早孕期唐氏筛查和孕中期超声筛查妊娠结局反馈表.docVIP

暨南大学第一附属医院 广州华侨医院 妇产科 产前诊断中心 早孕期唐氏筛查和孕中期超声筛查妊娠结局反馈表 尊敬的孕妇朋友： 您分娩后，请您完整填好以下的表格并交回/寄回/传真给我们，您的信息反馈对进一步改善和提高我们的服务水平非常重要。衷心感谢您的合作和对我们对工作的支持。 To: 产前诊断中心 暨南大学第一附属医院，广州华侨医院 黄埔大道西 613号 510630 广州 传真（Fax）：0086 20 E-mail： cqzdzx@ 您的姓名： 出生： 年 月 日 分娩日期： 侵入性检查: 未作 /绒毛活检 /羊水检查 / 脐带血检查 胎儿染色体: 没有检验 / 正常 / 不正常 (请注明: _____________________) 胎儿畸形：无/有（请注明: _____________________) 妊娠并发症: 无 / 妊娠高血压综合征/妊娠糖尿病 /胎儿宫内发育迟缓/其它(请注明: _________) 婴儿出生资料: 活产 /自然流产 /人工流产 /死胎 /新生儿死亡 出生 / 流产/引产日期: ____________________ 流产物病理检查/胎儿尸检：无 / 有 (请注明: ______________________________) 婴儿性别: 男 / 女 / 不详 婴儿体重: _____________Kg/ 不详 婴儿先天性疾病: 无 / 有 (请注明: _______________________________) 超声检查与妊娠结局是否相符：是/否(请注明: _______________________) 您的其它建议或意见： The first affiliated Hospital of Jinan University Guangzhou Overseas Hospital Prenatal Diagnosis centre Pregnancy outcome after first trimester combined screening for Down syndrome and 2nd Trimester ultrasound screening Please kindly complete this form after your delivery. It is important for us to know in order to further improve our services. You may send the completed form to us either by fax or by mail or directly give it to us. Thank you for you kind cooperation. Adress: Prenatal Diagnosis centre the First Affiliated Hospital of Jinan University Huangpu avenue West 613 510630 Guangzhou Fax：020e-mail：cqzdzx@ Name: birthday: Delivery date: Invasive test: Not done / CVS / Amniocentesis / Cordocentesis Fetal karyotype: Not done / Normal / Abnormal (please specify_______________) Major obstetric complications: No /Preeclampsia / Diabetes / Abruption / FGR/Others( please specify __________________) Pregnancy outcome: live birth / spontaneous abortion /terminal operation / Intrauterine died / died after birth Date of delivery / abortion: _____________________ Sex: male / female / unknown Birth weight: ______