外科学教学课件：骨与关节结核 (4).ppt

第4、5颈椎结核，治疗前后 髋关节结核——病理 早期 单纯性滑膜结核 单纯性骨结核 寒性脓肿 病理性脱位 髋关节结核——临床表现 起病缓慢：低热、乏力、 中毒症状、儿童 跛行、寒性脓肿：产生窦道 病理性脱位 髋关节屈曲内收畸型 4字试验 髋关节过伸试验 Thomas征阳性 髋关节结核——影像学检查 早期：局限性骨质疏松 进行性关节间隙与边缘性骨质破坏 髋关节结核——诊断、鉴别诊断 暂时性滑膜炎 股骨头骨软骨病 类风湿关节炎 化脓性关节炎 髋关节结核——治疗 全身支持+抗结核药物 单纯滑膜结核可关节内注射抗结核药 单纯骨结核有脓腔及死骨时，及早病灶清除 早期全关节结核，病灶清除术 晚期全关节结核，视情况手术 膝关节结核——病理 脓液积聚 慢性窦道 全关节结核 软骨板脱落 寒性脓肿 骨质破坏 骨膜结核 膝关节结核——临床表现 结核中毒症状 血沉增快 浮髌试验（+） 膝部梭形肿胀 膝关节结核——影像学检查 X线：髌上囊肿胀、局限性骨质疏松、关节间隙变窄、骨腐蚀 关节镜：活检 膝关节结核——治疗 全身治疗+局部治疗 膝关节结核滑膜切除术 病灶清除术 骨与关节结核 主要内容 概述 脊柱结核 髋关节结核 膝关节结核 病理 临床表现 实验室、影像学检查 诊断、鉴别诊断 治疗 ——骨与关节结核的特点 通过肺结核（人型结核菌），肠结核（牛型结核菌）感染而形成，通过肺结核、肠结核，经血行性或淋巴性广泛扩散到骨与关节而发病。有时合并肾结核等尿路结核。 概述——骨与关节结核的特点 发病年龄： 概述——骨与关节结核的特点 ： 概述——病理 结核性炎症典型病理组织像，由类上皮细胞及淋巴细胞组成的结核结节形成。郎氏巨细胞，结节中 仍有从中心部坏死的干酪化。但是偶尔也有多核细胞浸润及纤维形成的组织像。 结核的典型组织像可见，由类上皮细胞和淋巴球构成的多数结核结节，郎氏巨细胞，部分坏死灶。 病理组织像可见淋巴球浸润，明显的结核组织像，坏死骨 概述—临床表现 起病缓慢,毒血症 病变单发 病变部位疼痛（初期不严重） 浅表部位可查出肿胀、积液（关节梭形 肿胀） 全关节结核：冷脓肿（病变部位积聚了多量脓液） 冷脓肿破溃引起混合性感染，引流不畅引起高热 混合感染的X线像（骶髂关节结核），有明显的反应性骨硬化 脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓 产生肢体瘫痪 病理性脱位、病理性骨折 关节腔粘连、纤维性强直 关节挛缩：屈曲挛缩、后凸畸形 肢体长度不等（儿童） 概述——临床表现 臀部脓肿 髋关节结核，男，34岁 多发瘘孔（箭头所示）·髋关节内收·屈曲·内旋·下肢短缩10cm。 概述——实验室 实验室 血常规：RBC, WBC, 血沉：加快，高者可达100mm／1小时。病变静止和复发的指标 ：。 概述——实验室、影像学检查 CT：可发现普通X片不能发现的问题，特别是病灶周围的冷脓肿；死骨与病骨都能清晰显示 MRI：对描绘病灶范围，特别是椎管内受压的情况有特殊的诊断价值，但看骨质破坏不 如CT。 概述——治疗 支持治疗 抗结核药物治疗 : 全身治疗——药物治疗 异烟肼： ： ： ： 一线药物 第Ⅷ 对脑神经毒性：神经性耳聋 胃肠道反应 300mg晨顿服，2年以上 450mg晨顿服，3月以上 肝毒性：肝功、保肝药 1g或0.75肌注 首选药物 抗结核药物治疗——治愈标准 全身情况良好：体温、食欲 局部症状消失，无疼痛 X线表现：脓肿减小、消失、钙化，病灶边缘轮廓清晰 3次血沉都正常 起床活动正常：1年以上 概述——治疗 局部治疗 局部制动： 局部注射： 石膏固定 牵引 解除肌痉挛 减轻疼痛 防止病理性骨折、脱位 纠正关节畸形 单纯性骨膜结核：关节腔内注药 冷脓肿：避免反复穿刺抽脓，形成窦道 概述——治疗 手术治疗 切开排脓： 病灶清除术 其它术式 易形成慢性窦道，为以后病灶清除带来困难 关节融合术 截骨术：矫正畸形 关节成形术：改善关节功能 指征 禁忌症 明显死骨大脓肿 窦道经久不愈 髓腔积脓压力过高，全关节结核，有脊髓受压表现 诊断不明确 其它脏器结核处于活动期 混合性感染：体温高，中毒症状明显 合并其它疾病，难以耐受手术 —— 椎体以松质骨为主，滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。 整个脊柱中腰椎活动度最大（腰椎—胸椎—颈椎） 脊柱结核—— ： 易侵犯椎间隙，椎间盘破坏是本病的特点，椎间隙变窄 脊柱结核——病理 后方进入椎管内压迫脊髓神经根 流注脓肿 腰大肌脓肿 髂窝脓肿 腹股沟处深部脓肿 大腿外侧 ???????????????? 脓肿触诊（髂窝脓肿） 脊柱结核——临床表现 起病缓慢：低热、疲倦、消瘦、盗汗、贫血 疼痛：最先出现症状，休息后缓解，劳累后加重 颈椎结核 腰椎结核 神