外科学教学课件：颅内压增高 (3).ppt

小脑幕切迹疝——幕上脑组织（颞叶海马回、 钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下 枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝——幕下小脑扁桃体及延髓 经枕骨大孔被挤向椎管内 大脑镰下疝或扣带回疝——一侧大脑半球的扣带回经镰 下孔被挤入对侧大脑半球 脑疝——类型 不同脑疝 示意图 (a)大脑镰下疝 （扣带回疝） (b)小脑幕裂孔疝 （颞叶沟回疝） (c)枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝） 两种脑疝示意图 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 小脑幕裂孔疝——病理 幕上的脑组织，通过小脑幕裂孔被挤向大脑脚受压造成对侧偏瘫； 脑神经损害，如同侧动眼神经麻痹； 脑脊液循环障碍，梗阻性脑积水； 大脑后动脉受压引起枕叶梗塞等。 脑疝发生使颅内压增高形成恶性循环。 临床表现 小脑幕切迹疝：1、颅内压增高的症状：头痛进行性加重，伴频繁呕吐、烦躁不安；2、瞳孔改变：患侧瞳孔散大，对光反射消失；3、运动障碍：病变对侧肢体偏瘫，病理征阳性。4、意识改变：出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。5、生命体征紊乱。 枕骨大孔疝——病理 多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心跳中枢。 由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。 枕骨大孔疝：剧烈头痛，特别是颈项部疼痛，伴频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。 枕骨大孔疝 枕骨大孔疝的尸解图片 两种脑疝的鉴别诊断 ? 小脑幕裂孔疝 枕骨大孔疝 病 因 幕上病变 幕上或幕下病变 病 程 较长，进展较慢 较短，进程较快 意识障碍 有 急性发作有，慢性发作无 瞳 孔 先病侧散大，后双侧散大光反射消失 双侧先缩小，晚期散大光反射消失 呼 吸 慢而深，晚期不规律至停止 常突然停止 处理 1、快速静脉输注甘露醇降颅内压； 2、枕骨大孔疝时，马上行气管插管； 3、马上行侧脑室外引流术，特别适用于脑积水患者，尤其是枕骨大孔疝的患者，是术前非常重要的辅助性抢救措施； 4、迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因； 5、脑脊液分流术，脑积水的病例可施行侧脑室-腹腔分流术。6、减压术 外减压术：小脑幕切迹疝可用颞肌下减压术及去大骨瓣减压术；枕骨大孔疝可用枕肌下减压术。内减压术：术中脑组织肿胀膨出，可将部分非功能区脑叶切除减压。 脑室外引流术、脑室腹腔分流术 急性硬膜下血肿——去骨瓣减压（外减压） 最客观重要体征。主要表现为视乳头充血水肿，边界模糊，中央凹变浅或消失，静脉怒张、迂曲，搏动消失，严重时眼底可出现大片状或火焰状出血。长期水肿可致视神经继发性萎缩，此时解除颅内高压，视力恢复不理想，甚至失明 3、视乳头水肿 眼底视神经乳头水肿 示意图 正常视神经乳头 水肿视神经乳头 头痛、呕吐和视乳头水肿出现的时间并不一致，可以其中一项为首发症状。 二、意识障碍及生命体征变化：出现嗜睡、反应迟钝、意识模糊、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反射消灭、发生脑疝、去脑强直，库欣反应。 三、其它症状和体征 颅内压增高——诊断 对颅内压增高的诊断，主要解决三个问题： 1. 确定有无颅内压增高 2. 定位诊断－主要根据体征和检查手段 3. 定性诊断－主要根据检查手段综合分析 初步诊断——病史询问+神经系统检查 明确病因——及时选择辅助检查定位定性诊断 诊断——病史采集与分析 诊断——辅助检查 CT和MRI 最常用 首选 具定位和定性价值 脑血管造影 脑血管畸形和动脉瘤 头颅X线 脑回压迹加深 鞍背后床突骨质吸收等 腰穿 慎用 只在疑有颅内炎症或蛛网膜下 腔出血的病人 颅骨凹陷性骨折 脑膜瘤 高血压脑出血 3、头颅MRI 4、脑血管造影 鉴别诊断 一、血管性头痛：例如偏头痛、丛集性头痛等，其特点为发作性头痛，呈搏动性跳痛，而发作间期完全正常；发作前可有先兆症状。 二、紧张性头痛：又称肌收缩性头痛，与精神紧张或职业有关，每因颈项肌肉长期持续收缩而引起。头痛为持续性，时轻时重，多位于枕项或额颞部，伴紧匝感或头顶重压感。颈项肌、斜方肌、肩胛肌有压痛，可伴局部皮肤痛觉过敏 三、颈源性头痛：即颈椎病，头痛伴有放射至颈、肩、臂、顶枕部，并有上肢麻木、酸痛、无力等。四、功能性头痛：神经官能症，症状多，无阳性体征。 *注意点 1 儿童特别是婴幼儿出现反复呕吐应高度警惕