外科学教学课件：门静脉高压症 (2).ppt

治疗 手术方式： 分流手术(shunt operation) 脾肾静脉分流 “限制性”侧侧门腔静脉分流 Form Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed. 虽然降低门静脉压力，但影响门静脉血向肝脏灌注，肝性脑病发病率高！ 治疗 手术方式： 选择性分流术 选择性远端脾肾静脉分流术 (Warren手术) 理论上有其合理性，但术后仍有60%的病人失去分流选择性 经颈内静脉肝内门体分流术 (transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS) 主要应用于： 1.肝功能较差的病人 2.断流术、分流术失败者 3.肝移植前的准备 TIPS操作步骤 1.导管进入门静脉 2.送入导丝 3.球囊扩张 4.置入内支撑 5.抽出导丝 TIPS的内支撑管直径为8～10mm 肝性脑病的发病率仍有10%~20% 治疗 手术方式： 分流手术(shunt operation) 断流手术(devascularization operation) 贲门周围血管的局部解剖 治疗 贲门周围血管离断术示意图 手术要点： 1.切脾，离断所有胃短静脉 2.分离食管下段至少5cm，避免遗漏高位食管支和异位高位食管支 3.向上翻起胃就能找到胃后静脉 4.左膈下静脉 5.同时结扎切断上述静脉的伴行同名动脉 断流术后再出血的分析及对策 断流术后再出血 原则上非手术止血 遗漏高位食管支、 异位高位食管支 胃黏膜缺血， 屏障破坏， 出血性胃黏膜糜烂 再次手术 分流术和断流术的比较 分流术 断流术 门静脉压力 降低 升高 门静脉灌流 减少 不变或增加 肝功能 损坏 无明显损坏 肝性脑病发生率 增加 无增加 止血效果 降低门脉压，能控制出血 选择性离断出血血管，止血作用确切 治疗 肝移植 肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。 点我返回 第2节 肝前型门静脉高压症 病因 动-静脉瘘形成 先天性畸形 血栓形成 新生儿脐静脉炎 脾胃区门静脉高压症 gastrosplenic venous hypertension 门静脉海绵样变 cavernous transformation of the portal vein 葛玲玉等.门静脉海绵样变性三维动态增强磁共振血管成像的诊断及其价值.浙江大学学报（医学版）2008；37：203-207 动态增强磁共振血管成像显示门静脉海绵样变性 临床表现与特点 1.脾肿大、脾亢 2.上消化道大出血 3.腹水 4.小儿多见，成人较少 5.肝功能，质地，色泽尚正常 类似肝硬化门 静脉高压症 此型的特点 辅助检查 1.多普勒超声 门静脉主干及主要分支的管腔显示不清 第一肝门处呈蜂窝状无回声区，内有血流信号 确诊率95% 2.CT或MRI 3.门静脉造影 治疗 1.分流术 脾肾静脉分流术 肠系膜上、下腔静脉间桥式“H”分流术 2.如呕血严重 3.如有动-静脉瘘 断流 分流 + 消除瘘口 经过合适治疗，预后较好 点我返回 第3节 肝后型门静脉高压症 巴德-吉亚利综合征 （Budd-Chiari syndrome） 肝静脉或其开口以上的下腔静脉段狭窄或阻塞 欧美 肝静脉血栓形成 亚洲 下腔静脉发育异常 病因 常分三型： Ⅰ型 下腔静脉隔膜为主的局限性狭窄或阻塞 Ⅱ型 下腔静脉弥漫性狭窄或阻塞 Ⅲ型 肝静脉阻塞 DSA显示下腔静脉闭塞 赵广生,徐克.布加综合症的比较影像学研究.中国医科大学硕士学位论文.2009 CT血管成像及DSA显示隔膜彭出征，隔膜呈弧形充盈缺损 马秀华等，布加综合症的多层螺旋CT诊断.第三军医大学学报.2008;30:1914-1917 肝左与肝中静脉汇合后与下腔静脉不相通（短箭头），肝中静脉与肝右静脉间可见交通支（长箭头） 王翠艳等.多层CT血管成像技术对布加综合症的诊断价值.中国现代普通外科进展.2008;11:255-257 临床表现与特点 1.男:女为2:1 2.肝静脉阻塞 门静脉高压症状 下肢静 脉曲张 下肢皮肤 树皮样改变 躯干静 脉曲张 3.下腔静脉阻塞 晚期 顽固性腹水、食管胃底静脉破裂出血、肝肾功能衰竭 诊断与辅助检查 1.根据临床症状 确诊率90% 2.B超或彩色多普勒 能清晰显示病变部位、程度及范围 仅必要时采用 3.CT或MRI腔静脉、肝静脉成像 4.经皮肝穿刺肝（腔）静脉造影 治疗原则： 1.同时治疗门静脉高压和腔静脉阻塞，优先治疗门静脉高压 2.首选介入法，或介入联合手术治疗 手术方法： 1.贲门周围血管离断术 2.脾肺固定术 3.肠系膜上静脉、下腔静脉与右心房转流术 4.局部病变根治性切