临床见习课程：儿科病史采集和体格检查.pptVIP

家 族 史 类似疾病 近亲结婚 父母亲健康状况，三代中有死亡者需注明死因 家族性遗传性疾病史 传染病接触史（结核病） 其他密切接触者的健康状况 体 格 检 查 儿科体格检查特点 婴幼儿易哭闹，先要取得其信任和合作 检查体位不强求一律，增加患儿安全感 检查顺序灵活掌握 婴儿可坐或抱着，以不影响检查为度 年长儿体检时体位要求同成人 记录时要按规定顺序，不要漏填 体格检查注意事项 注意清洁卫生，防止交叉感染 态度和蔼，与患儿及其家属沟通 动作轻柔，手与听诊器温暖 暴露程度适当（自尊心、隐私）、注意保暖 危重患儿边检查边抢救 体检记录：包括阳性和重要的阴性体征 儿科体检重点： 触诊与叩诊的手法 掌握有儿科特点的测量： 如头围、前囟、胸围、上臂围、身长、体重等 要求掌握心、肺、腹视触叩听和神经系统检查内容（脑膜刺激征、浅反射、病理征等）与方法等。 体格检查内容 一般状况及一般测量 各系统的体格检查 儿科专科情况 一般状况及一般测量 营养发育情况、意识 、表情、对周围事物反应、皮肤颜色、体位、病容、合作 体重 身高 体温 脉搏 呼吸 血压 各系统体格检查 皮肤、黏膜 浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺脏 心脏 腹部：望触叩听 四肢、脊柱 会阴 肛门外 生殖器 血管 神经系统 一般检查 神经反射 脑膜刺激征 儿科专科情况 哭声 面色 皮肤弹性 水肿 前囟 闭 未闭（ × cm）平 凸 凹 头围 胸围 腹壁皮下脂肪 眼球活动 瞳孔大小 对光反应 腹壁反射 提睾反射 毕脱斑 其他 ：专科小结 完整住院病历 儿科病史 体格检查 辅助检查 拟初步诊断：规范，完整 ，顺序 提出进一步辅助检查和治疗计划 检查医师签名 上级医师查房记录 当日病情变化 当日体检 前一日化验报告及分析 上级医师分析：病情分析，诊断, 诊断依据、鉴别诊断，进一步需要的检查、治疗、观察、注意的问题 病程记录要求 自觉症状及一般情况描写 病情及体征变化 特殊检查适应症与结果、意义 重要化验结果与辅助检查结果记载与分析 用药指征、疗效、副作用及更改治疗方案理由 会诊理由与结果 手术适应征、术前谈话、术后记录、治疗前谈话 儿科见习生病史要求及评价原则 大病史+上级医生查房录 1份/周 X4周 共3份 注意： 1、 不得抄袭 第1次抄袭， 儿科见习总成绩 —2分 第2次抄袭， 儿科见习总成绩 —3分 第3次抄袭， 儿科见习总成绩 —5分 3次扣分相加，最多扣10分 2、 每少交一份，儿科见习总成绩 —3分 Thank you for your attention！ 儿科病史采集和体格检查 概 述 特点 注意事项 病史采集和体检内容 病历书写 病 史 采 集 儿童病史采集特点： 有监护人 婴幼儿不会自诉症状，由监护人代诉 年长儿童可自诉，但需要引导 病史采集注意事项： 要同时取得监护人和孩子信任 追问和引导，不轻易打断 更耐心，细致 遇到危重病人时，边询问抢救 病史采集内容 一般项目 主诉 现病史 个人史 既往史 家族史 一般项目 姓名、性别、民族、学校 年龄（岁、月、天、时） 父母职业、年龄、文化程度 供史者及与患儿关系 家庭住址及联系电话 主 诉 要 求 主要症状或体征＋时间 不超过20个字 需包括近况描述 例： 咳嗽5天，发热10天。 惊厥1次。 反复发热20天，咳嗽15天，皮疹10天，恶心呕吐7天，腹痛腹泻5天。 反复抽搐1年 现 病 史 按时间顺序完整、真实再现患病后的全过程 病史的最重要部分 现 病 史 起病情况、患病时间和地点 病因与诱因 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 具有鉴别诊断意义的阴性症状 现 病 史 病后检查、诊断和治疗过程 本次住院目的和初步诊断 病后一般情况 询问近期有否传染病接触史 记录与本病无紧密关系但需同时治疗的疾病 例： 主诉：发热10天咳嗽6天 现病史：患儿于10天前无明显诱因下发热，热峰39.5℃，热前有畏寒，热后无明显大汗淋漓。5天前去当地医院就诊，予“头孢”、“阿昔洛韦”静滴3天，未见效。7月8日于当地医院住院，摄胸片示“右下肺炎，右侧胸膜炎”，胸部CT示“右下肺大片密度增高影”，予“头孢哌酮”、“阿奇霉素”、 “红霉素”静滴4天，未见效。前天起出现阵发性连声咳嗽，干咳少痰，夜