临床见习课程：临床思维 肾功能不全.pptVIP

ARF透析的绝对指征 患者出现尿毒症脑病 患者出现尿毒症性心包炎 无尿超过24小时、少尿超过48小时 BUN?80mg/dl；或Scr?6mg/dl K+?6.5mMol/L 严重代谢性酸中毒，HCO3－?12mMol/L 体液过多，明显水肿；有心衰及肺水肿前兆 高分解性ATN *也有人认为高分解性ATN及无尿24小时为绝对指征 ARF透析的相对指征 在急性肾功能衰竭的领域，有许多未知数 重点是预防其发生 慢性肾脏疾病与急性肾脏损伤两者互为危险因素，并且两者都是心血管疾病的危险因素 总结与展望 谢 谢！ 缺血性ARF的临床分期 开始期（几小时到几天） 肾血流灌注减少 维持期（10-14天） 从发生不可逆性ARF开始，到尿量开始增加； 少尿型平均10～16天、非少尿型平均6～8天 出现尿毒症表现 恢复期 始於肾小球滤过功能的改善，可出现多尿期。 体力於半年内恢复，肾功能数月内恢复。 维持期ARF主要临床表现 全身并发症 水、电解质和酸碱平衡紊乱 水负荷过多 代谢性酸中毒 高钾血症 低钠血症 低钙、高磷血症 全身并发症 消化系统 纳差、恶心、呕吐、腹泻 消化道出血 呼吸系统（尿毒症肺） 咳嗽 胸痛 呼吸困难 循环系统 高血压 心力衰竭 肺水肿 血液系统 贫血 出血倾向 神经系统（尿毒症脑病） 躁动 谵妄 抽搐 昏迷 感染 水、电解质和酸碱平衡紊乱 水负荷过多 浮肿 高血压 肺水肿 充血性心力衰竭 脑水肿 代谢性酸中毒 酸性代谢产物在体内蓄积 表现为 恶心 呕吐 疲乏 嗜睡 呼吸深大 高钾血症 恶心、呕吐 四肢麻木 烦躁 胸闷 心律失常 T波高尖、QRS波增宽、P-R间期延长 房室传导阻滞 室颤、心跳骤停 低钠血症 水负荷过多导致稀释性低钠血症 恶心、呕吐丢失过多 脑水肿 低钙血症 由于酸中毒的原因，游离钙不低 纠正酸中毒后，可发生低钙性抽搐 高磷血症 肾脏对磷排泄减少 非少尿型ARF 非少尿型ARF的发生率 70年以前2%、目前59～71.2% 发生率升高的原因 提高了对本病的认识 氨基糖甙及其他抗菌素所致ARF比例升高 早期使用速尿、多巴胺等扩血管药 急救水平提高，及时纠正低血容量，肾缺血时间缩短。 实验室检查及特殊检查（生化） ARF：进行性BUN及Scr升高， BUN/Scr20:1见于肾前性及梗阻性ARF及消化道出血； ARF时，Scr升高一般在1--2mg/dl/d,而在横纹肌溶解可高达5mg/dl/d 实验室检查及特殊检查（尿常规） 肾前性 血管炎 GN ATN AIN 肾后性 比重 高 正常/高 正常/高 等渗 等渗 等渗 血尿 - + + ± ± - 蛋白尿 - + + - ± - 管型 -或透明管型 红细胞管型 红细胞管型 颗粒管型，肾小管上皮细胞 白细胞管型，嗜酸细胞 -或白细胞/红细胞 尿电解质的检测 尿Na 肾衰指数RFI= ——— ?100 尿/血Cr 尿/血Na 滤过钠排泄分数 FENa= ——— ?100 尿/血Cr 尿Bun*血Cr 尿素排泄分数FEUrea= —————— ?100 血BUN*尿Cr 实验室检查及特殊检查（尿电解质） 肾前性 ATN 尿钠（mEq/L) 20 20 尿渗透压（mOsm/kg) 500 400 肾衰指数（%） 1 2 钠过滤排泄分数（%） 1 2 尿素排泄分数（%） 35 50 影像学检查 彩色多普勒超声 区分急慢性肾衰竭 除外肾后性梗阻 除外肾血管闭塞 必要时可以做CT，或IVP 肾血管造影是大血管闭塞诊断的金标准 溶栓前 溶栓30小时后 肾活检 肾活检对诊断有疑问的肾实质性ARF者是必要手段 20-25%ATN的诊断依赖于肾活检 肾活检后40%患者改变了原来的诊断 肾小球疾病， 小血管炎，间质性肾炎 肾活检的适应症 基本排除了肾前性或肾后性肾衰竭 临床及实验室检查提示为非缺血性及肾毒性肾实质性肾衰 ATN患者3-4周仍无肾功能恢复迹象者 患者一般情况允许行肾活检 ARF的诊断与鉴别诊断 首先明确是ARF还是CRF 诊断ARF后，明确是肾前性、肾后性还是肾实质性AFR 如是肾性ARF，要定位是肾小球性、肾小管性、肾间质性还是肾血管性 病因诊断结合： 病史、临床表现、化验异常、对药物的治疗反应及预后 疑难病例及早肾活检 血肌酐