宽QRS波群心动过速ppt参考课件.pptVIP

RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的心电图特征 aVF QS * 左兔耳征 V1呈双向波 尖塔型V1（单相R） --V1呈左兔耳征或双向波对于 VT诊断具有极高特异性 --单向波V1+特征性V6→VT +V6呈QS型或R/S1 RBBB型宽QRS心动过速 qR Rs * 左兔耳征仅见于VT * Brugada方案 所有胸前导联均有无RS形？ 有一个胸导的R-S100ms？ 有房室分离？ V1.2和V6符合VT图形特征？ VT VT VT VT SVT伴差传 注：符合VT图形特征指V1（V2）和 V6的QRS波群具有倾向VT诊断的表现 * 根据Brugada流程图作出诊断： * 根据Brugada流程图作出诊断： * Griffth方法 在心动过速时，QRS波是否符合典型的左或右束支阻滞图形，如符合则为室上速伴差传。 如不符合则视aVF导联上QRS波形态作出鉴别： 如呈RBBB型，aVF有Q波或主波向下-VT 如呈LBBB型，aVF呈QS或qR型-VT；而RS型支持室上速 * ECG的一般性分析 注意记录心动过速的发作和终止 比较早搏与心动过速QRS波形态 原有束支阻滞时 * 心动过速的发作和终止 心动过速的发作： 以异位P波开始，则无论其后的QRS波形态、时限如何，均可诊断房性或交界区心动过速； 以宽大畸形的QRS波开始，多为VT； 心动过速的终止： 刺激迷走神经能使心动过速终止，提示室上速； 在心动过速终止后出现窦性心率减慢者，提示室上速； 心动过速发作时的第一个QRS波与终止后室上性冲动控制的QRS波相同为室上速。 * * VT * SVT伴差传 * 如窦律无预激，多较困难 * II、III、aVF导联呈高幅R波形态（仅此1条可确诊流出道室速，包括左室流出道） 胸前导联QRS呈典型LBBB形态 I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关（低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离部 宽QRS波群心动过速鉴别诊断 * 宽QRS心动过速的定义 定义：QRS宽度120ms，频率100bpm的心动过速 心动过速束支阻滞形态： LBBB形态 指QRS120ms, V1导联QRS终末以负相波为主 RBBB形态指QRS120ms, V1导联QRS终末以负相波为主 室内差异性传导（差传） 是指室上性冲动暂时性的传导异常 功能性的、暂时的，不包括窦率时间歇性束支阻滞 * 宽QRS心动过速的分类 室性心动过速 室上性心动过速伴 室内差异性传导； 原有的束支阻滞； 经房室旁路前传 （Kent束或Mahaim纤维）； 非特异性QRS波增宽（低钾或药物…） * 宽QRS心动过速发生机制示意图 窄QRS 宽QRS-BBB （差异性传导） 宽QRS-预激 经AP下传 宽QRS-室速 * 宽QRS心动过速诊断的常见误区 就图论图，忽略病史和体检 了解各种诊断流程，但临床应用能力差 过多诊断SVT伴差传 Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT诊断率仅为32% VT在所有宽QRS心动过速中占80%以上 根据血流动力学情况作出臆测诊断 * 病史的价值 具有导向作用，是提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速→VT的可能性大 MI在先，宽QRS心动过速在后→100%VT 病史愈长（3yrs)-SVT的可能性愈大，但价值不大。 * 体检的重点 寻找室房分离的体征 不规则的颈静脉“大炮样a波” S1强弱不等 逐次心搏间的SBP不等（10mmHg) 心电监测下行增加迷走神经张力的动作 心动过速突然终止→SVT? 降低心室率-显露房扑/房颤 显现VT的室房传导 * 宽QRS心动过速的鉴别需注意 准确选择导联 首先记录V1导联，如有可能则同时记录I或V6导联 注意记录心动过速的起始和终止 注意心室波 QRS波的形态和图形是鉴别差传和VT的重要依据 颈动脉窦按压（CSM） 药物试验 * VT发作时记录，显示心房率为77bpm，心室率 120bpm，VA分离 * ECG的一般性分析 重点是寻找室房分离(VT时占60~75%) 描记12导联心电图，特别是长条记录最易显露P波导联(V1/下壁导联)的心电图 逆行P波数量少于QRS数量，P：QRS1 ST-T形态的不规整提示室房分离 寻找心室夺获和室性融合波 食管导联 * 心房和心室激动关系 * ECG长条记录有助于发现室房分离 宽QRS心动过速出现室房分离一定是VT * VA呈2：1传导→VT 室速不一定室房分离 * VA分离的间接征象—ST-T不规整 * 食管导联 PE PE PE PE PE PE 食管导联显示VT时的室房分离 * 心室夺获和室性融合波 是诊断VT的可靠依据，仅见于5%的VT发作时，一般见于频率较慢（180