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甲型 H1N1 流感病例个案调查表 一、编码 1.行政区划代码 3.患者编码   2. 调查地点编码  4.身份证号 二、报告 1.报告单位名称：_____________ 2.报告时间: □□□□年□□月□□日□□时 3.报告时病例分类: □ 疑似病例 □确诊病例 4.报告种类： □ 初次报告 □进展报告 □最终报告 三、基本信息 17 1．姓 _____________ 如果患者14 周岁，请填写其监护人姓 _____________ 2．出生日期 年 月 日 □阴历 如果不知道其生日，请填写年龄 □阳历 岁 月（婴儿） 4. 性别 5． 民族 3．国籍： □ 男 □汉族 □ 中国 □ 女 □其他，请填写：_______ □其他，请填写：_____________ 6. 家庭地址：_____________省_____________市 _____________县/区 _____________镇/乡/ 街道_____________村/社区_____________门牌号 7. 电话（至少列出一个） （1）移动电话 （2）家庭电话 （3）办公电话 8.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民 □牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他，____________ 四、发病就诊经过和既往史 1.发病日期 5．既往病史 年 月 日 疾病 是 否 不知道 1） 哮喘 2.首次就诊日期 2） 慢性肺病 年 月 日 3） 慢性肝病 首诊医疗机构名称: 4） 糖尿病 5） 结核病 _____________________________________ 3.发病时临床表现： 6） 慢性肾脏疾病 7） 心脏病 □发热，体温 (