完整版本2型糖尿病临床路径.docx

型糖尿病临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为 2 型糖尿病 （ ICD ：E10-14） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 11－ 14 天 日期 住 院 第 1 天 □ 询间病史及体格检查 □ 完成首次病程记录及住院病历 □ 开出辅助检查项目 诊 □ 追访检查结果 疗 □ 做出初步诊断 工 □ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 作 □ 选择以下治疗方案（可选择一种以上） ：□ □ 预防并发症发生 □ 糖尿病教育 长期医嘱： 内科 级常规护理 □ 饮食 □ 普食 □ 糖尿病饮食（根据体型可以增减总能量的） □ 休息状态： 25~30kcal/Kg □ 轻度体力劳动： 30~35kcal/Kg □ 中度体力劳动： 35~40kcal/Kg □ 重度体力劳动：＞ 40kcal/Kg □ 测血压 bid □ 检测血糖 7 次/日 医 （ 1）口服降糖药治疗（可选一种以上） 嘱 □ 磺脲类 □ 非 SU 促胰岛素分泌剂 □ 双胍类 □ 噻唑烷二酮类 a-糖苷酶抑制剂 2）胰岛素治疗（选择一种） 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 胰岛素强化治疗 糖尿病慢性并发症治疗 糖尿病急性并发症治疗  口服降糖药治疗 □ 胰岛素治疗 临时医嘱： □ 血细胞分析、 尿液分析 +尿沉渣分析、 大便常规 +OB ，24 小时尿蛋白定量 □ 血型鉴定 □ 生化全套 □ 空腹 C 肽和或胰岛素、餐后 C 肽和或胰岛素 □ 空腹和餐后静脉血糖 □ 糖化血红蛋白 □ 糖尿病慢性并发症筛查 □ 请眼科会诊（即眼底检查） □ 心电图 □ 胸部正侧片 □ 腹部B超 □ 心脏超声 24 小时动态心电图 颈动脉彩超 第 1页共5页 1、入院接待 ： □ 护士自我介绍，认识病人，致以问候 □ 核对姓名、诊断，及所佩带住院标识 □ 确认入院手续是否完备 □ 安排床位 □ 填写一览表、床头卡 □ 介绍住院环境、设施以及主管医生、责任护士、护士长 2、建立患者健康档案： □ 询问病情，采集简单病史 □ 测量生命体征、体重 护 □ 完成护理记录 理 □ 插病例牌 与 3、签署知情同意书： 健 康4、健康教育： 教 □ 介绍环境设施 育 □ 介绍常规诊疗程序 □ 住院相关制度告知：生活、卫生、外出 5、通知主管医师或留守医师： 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名  接诊护士签名： 6、执行医嘱 □无 □有， 具体原因： 1、 2、 白班 小夜班 大夜班 第 2页共5页 日期 住院第2天  住院第3-5天 住院第6-7天 □ 上级医生查房及诊疗评估诊 □ 明确诊断 疗 □ 完成上级医生查房记录工 □ 确定治疗方案，并将诊疗 作 计划告知患者及家属 长期医嘱： 医 □ 根据血糖监测结果，调整降糖方案 □ 根据糖尿病慢性并发症检查结果， 嘱 对症治疗 1、根据医嘱正确留取标本 2、健康教育 □ 糖尿病饮食知识：在医院开餐，勿 自行加餐，不要随意进食水果；告 护 知家属勿送汤水；通过食物模具介 理  □ 科主任（或副主任医师以上）查房，评估疗效，修正诊断，指导下一步治疗 □ 完成上级医生查房记录 □ 按照确定的治疗方案治疗 □ 向患者及家属介绍病情变 化，疗效及相关检查结果 长期医嘱： □ 根据血糖监测结果，调整 降糖方案 □ 根据糖尿病慢性并发症检 查结果，对症治疗 1、检查常规检查落实情况 □ 尿液留置、送检 □ 大便留置、送检 □ 新增血液送检 □ 胸部 X光检查 □ 心电图 □ 腹部B超  □ 上级或主管医师查房 □ 书写病程记录 □ 向患者及家属介绍病情变化、 疗 效及相关检查结果 长期医嘱： □ 根据血糖监测结果，调整 降糖方案 1、检查常规检查落实情况 □ 新增检查预约 □ 执行护士签名 2、健康教育 □ 巩固糖尿病饮食知识 □ 告知病人随机血糖监测的操作 与  绍食物搭配知识，告知如何进行食  □ 新增检查预约  方法和意义，指导操作 健 物等份交换 康 □ 随机血糖监测时间：三餐前后、 教22:00. 育 □ 低血糖反应的临床表现和处理方法，嘱患者随身准备水果糖或苏打 饼 病情 □无 □有， 具体原因： 变异 1、 记录 2、 护士 白班 小夜班 大夜班 签名 医生 签名  □ 执行护士签名 2、健康教育 □ 胰岛素知识教育：胰岛素种类，作用时间，注射的时间（餐前半小时或 10 分钟），告知病人注射后不能离开 病房，必须准时准量进餐 □ 护士为病人进行糖尿病慢 性并发症筛查 □无 □有， 具体原因： 1、 2、 白班 小夜班 大夜班  □ 评估患者的个体情况， 指导患者 运动、自我管理知识 □ 对患者和家属进行胰岛素