不良事件报告与根本原因分析制度全.docxVIP

专业资料分享 专业资料分享 完美 完美 DOC 格式整理 专业资料分享 专业资料分享 完美 完美 DOC 格式整理 专业资料分享 专业资料分享 完美 完美DOC格式整理 【密级：□公开 ■内部 □秘密】 1目的 修订 生效日期 修 订细节 修订人 部门 审批栏 签名 部门/科室编制 部门/科室审核 分管院领导复核 批 准 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息，医院利用报告系统进行研究、 分析，获得安全警示信息和改进建议， 增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力， 从而实现医院安全目标。 范围 全院各部门、各科室 职责 工作人员 发生或发现不良事件立即处理， 同时报告上一级直接主管， 登录医院内网， 填写不良事件 报告单，上报给相关职能部门。 各科室负责人 确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。 将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。 医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或 SAC=1、2 级不良事件上报 至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医 院内网填写处理意见和改进措施， 并适时进行追踪检查评价， 对本部门分管的警训事件和严 重度评估分级（SAC 1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA，形成分析报告， 呈报分管院长 . 每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。 质管办 接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（ SAC）1 级、 2 级的不良事 件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部 门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理 委员会。 院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件 性质的 48 小时内，启动 RCA。 定义 不良事件 指在医疗机构中发生的、 任何预料之外的， 不期望的可能影响患者诊疗结果， 增加患者 的痛苦和负担的事件， 以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。 按 不良事件严重程度分为四类： 警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。 严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容： 意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如： 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等； 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失； 手术部位错误、操作错误和患者错误； 因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织二造成感染慢性疾病或 绝症； 婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家； 强奸、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀 （蓄意杀害）患者、工作人员、医生、医科学生、受训医师、探视者或小贩等。 4.1.2 异常后果事件： 未达到警讯事件程度的所有已经发生并造成异常后果的不良事件。 4.1.3 未造成后果事件 ：虽然发生了错误事实，但未造成异常后果。 临界差错 ：指一个或多个环节出现错误，但因为不经意或是及时的介入行为，使原 本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。例如：用药近似错误： 发生在院内药品管理 / 储存/ 调配/ 运输等流程中的差错，但在药用于患者前，被中 途拦截且没有对患者造成伤害；诊疗近似错误：在诊疗过程中，一旦工作人员操 作不当将会对患者造成严重后果 , 但错误的操作被及时发现或制止，而最终没有对 患者造成伤害。 4.2 根本原因分析 （Root Cause Analysis, RCA ）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学 方法。 程序 根据不良事件类型分为以下 10 类，工作人员遇到下列情况需要进行报告： 医疗医技相关不良事件 医疗处置事件：误诊、误治等。 手术相关不良事件：术前诊断和术后诊断之间的存在重大差异（疾病部位、性质、 病理）、各类手术并发症、手术部位错误、手术患者错误、手术类型错误、异物遗留在患者 体内等事件。 专业资料分享 专业资料分享 完美 完美 DOC 格式整理 专业资料分享 专业资料分享 完美 完美 DOC 格式整理 专业资料分享 专业资料分享 完美 完美DOC格式整理 5.1.1.3 麻醉镇静相关事件：麻醉和中深度镇静过程中的不良事件。 5.1.1.4 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院事件等。 5.1.1.5 管路事件：包括导管操作事件等。 5.1.1.6 跌倒事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他低处。 5.1.1.7 压疮事件