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妇产科医疗质量评价体系与考核标准 检查组长： 受检科室： 科主任： 评价指标 评价要点 一、科室管理（ 50 分） 1、严格执行医疗 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 卫生管理法律、 法 规和规章。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5 、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6 、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7 、在一切医疗行为中无收受红包行为。 8 、在一切医疗行为中无收受回扣行为。 2、建立健全各项 1 、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 规章制度和岗位 工岗位职责。 重点是医疗质量和医疗安全的核 职责。 心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房 制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死 亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制 度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理 制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制 度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医 疗技术准入制度， 交接班制度， 医患沟通制度， 医疗责任追究制度等。 2 、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师 法》、《中华人民共和国传染病防治法》 、《医疗 事故处理条例》、《医院工作制度》 、《突发公共 卫生事件应急条例》 、《医疗废物管理条例》 、 《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导 原则》、《处方管理办法》 、《医师外出会诊管理 办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》 、《医 院感染管理办法》 。 3、医务人员严格 1 、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 遵守医疗卫生管 执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗 理法律、法规、规 护理规范和常规。 章、诊疗护理规范 和常规。 4、制定本科室突 1 、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 发事件应急预案 助预案。 (医疗和非医疗事 2 、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 件 )及医疗救援任 务。 5、建立卫生专业 1 、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 技术人员梯队建 和实施措施。 设制度、继续教育 2 、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 制度并组织实施。 和实施目标。 3 、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。 6、科主任 / 学科带 1 、科主任 / 学科带头人具备承担区级以上（含 头人的专业技术 区级）继续教育项目或科研的能力。 水平领先。 2 、科主任 / 学科带头人在本专业区级以上（含 区级）学术组织任委员以上职务。  得分 检查日期： 年月日分值 评价方法 评分 50 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的， 当月 质控考评为零分。 一 票 有一名执业的医师或护士未注册的， 当月质 否 定 控考评为零分。 或 倒 发现一起执业医师或护士超范围执业的， 扣 分 当月质控考评为零分。 （ 做 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 到 打 评为零分。 √，做 不符合人事科规定要求的酌情扣分。 不 到 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 打×） 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣 8 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣 1 分。 每月随机抽查医护人员一至两名， 不熟悉相 关制度者，酌情扣分。 4 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗 卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规 7 范和常规的，酌情扣分。 无相应预案不得分。 6 无联系渠道酌情扣分。 4 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。 3 无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。 4 未进行考评的不得分。 4 未达到规定要求的酌情扣分。 5 未达到规定要求的酌情扣分。 5 二、门诊医疗质量与持续改进（ 100 分） 100 1、依据工作量及 1 、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定， 未按规定执行者不得分， 不服从门诊部安 5 需求，合理安排专 服从门诊部统一安排。 排者视其情节轻重，酌情扣分。 业技术人员， 提高 2 、门诊医师按时上班，坚持专家 /专科门诊， 发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。 8 门诊确诊能力， 保 不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许 证门诊诊疗质量。 进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3 、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 未严格执行者视其情况酌情扣分。 5 4 、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理 无监督措施不得分， 监督措施不到位者视 5 1 用药”有具体的监督措施。 5 、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方 案和急救措施 （有突发意外紧急情况的处理预 案及完整抢救物品配备） 。 6 、主治以上职称门诊所占比例≥ 60% 。 7 、在