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康复科医疗质量评价体系与考核标准 2 3 4 2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗 未能落实相应核心制度的， 视其情况发现 原则，特别是核心制度必须落实。 一条未执行这该项不得分， 对核心制度落 1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值 实不到位的，视其情况酌情扣分。 班医师与当班医师对病区患者进行交接， 并有 记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁 交班。  35 2）查房制度：入院 2 小时内应有住院医师查 房， 48 小时内应有主治医师查房， 72 小时内 应有副主任及以上职称医师查房；住院医师 上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主 治医师每 3 天至少查房一次， 副主任以上职称 医师每周至少查房一次。 3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例， 应进行疑难病例讨论， 由副主任医师及以上职 称医师主持。 4）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在 10 分 钟内到达现场， 平诊会诊应在 48 小时内完成； 会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。 5）转科、转院制度：需转科患者，应有转入 转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行 处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗 患者，需经医务科同意执行。 6）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分 输血达到卫生部要求； 输血前患者应签署用血 知情同意书， 并进行输血前检查； 血袋必须及 时回收；输血应有记录。 7）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行 死亡病例讨论， 由副主任医师及以上职称医师 主持。 4、严格执行《病 1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历 历书写基本规 书写，要求 24 小时内完成入院记录， 8 小时 范》。 内完成首次病程记录， 6 小时内完成抢救记录， 24 小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨 论记录。 24 小时内完成手术记录，术后连续 三天有病程记录。 住院病程满一月需进行阶段 小结。 2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。 3、严格执行卫生部病历的相关规定， 妥善保存病历，不泄密。 5、加强医患沟通， 1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓 维护患者权益。 急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。 2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。  未在规定时间内完成相应记录的， 视其情节轻重酌情扣分。 一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。 出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。 无相关记录者不得分。 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。  25 25 15 15 15 四、护理质量与持续改进（ 200 分） 1、加强病房管理 1、病房环境整洁、安全、秩序良好。 病房环境部整洁、 秩序不好扣 1 分；存在 工作，为病员提供 安全隐患扣 1 分。 清洁、整齐、安静、 2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护 不符合要求各扣 1 分。 安全及舒适的就 理人员职责分明，分床到位。 医环境。 3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资 无工作计划及总结各扣 2 分；护士长资料 料记录规范。 记录不规范或记录不全各扣 1 分。 4、物品放置规范，标识、标牌醒目。 物品放置不规范扣 1 分，物品放置与标识 不符扣 1 分；标识不清扣 0.5 分。 5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程 病房基础设施、设备不全扣 1 分；设施、 中的安全。 设备性能不好， 不能确保使用过程中安全 扣 2分。 2、护理工作制度、 1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、 未按要求组织学习的每项扣 0.5 分，护理 护士的岗位职责 操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、 常规建立不及时扣 0.5 分，无补充、无定  3 3 10 5 5 6 5 6、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。 7、护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要点等情况， 能正确指导或协助病人采取各种标本。 8、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理 级别实施与医嘱护理级别相符， 按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。 9、提供适宜的康复和健康指导，检查康复训练的情况。 10、各种特殊检查护理措施到位。 11、每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。 1、各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。 2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。 3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。 4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。 1、病区有重点护理环节的管理制度、