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甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表 姓名： 编号□□□ - □ □□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 无症状 □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □ 2 咳嗽 其他： 其他： 其他： 其他： 症 3 咳痰 4 喘息和胸闷 状 5 气短或 呼吸困难 6 其他 身高（ m） 体重（ kg) ／ ／ ／ ／ 体 体质指数 ／ ／ ／ ／ 口唇紫绀 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 征 下肢水肿 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 其他 日吸烟量（支） / 支 / 支 / 支 / 支 生 活 运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟 /次 次/周 分钟 /次 方 式 呼吸锻炼 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟 /次 次/周 分钟 /次 指 导 健康教育 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 心理调整 1良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 遵医行为 1良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 辅助检查 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 药物不良反应 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 药物名称 1 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 2 用 药 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 情 药物名称 3 况 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 其他药物 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 原因 转 诊 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1. 本表为慢性阻塞性肺病 （简称慢阻肺， COPD）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医 生填写， 编号为健康档案号后 8 位。巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康 体检表。 2. 症状：呼吸困难症状有者，依下表在横线上表注明等级。 分级 呼吸困难症状 0 级 剧烈运动时出现呼吸困难 1 级 平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难 2 级 由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息 3 级 平地行走 100m左右或数分钟后即需要停下来喘气 4 级 因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难 2 3. 体征 : 体质指数 =体重（ kg）/ 身高的平方（ m ），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜 线后下填写下次随访时应调整到的目标。 如果是超重或是肥胖患者， 要求每次随访时测量体重并指 导患者控制体重； 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 如有口唇紫绀、 哮鸣音 / 湿罗音、 下肢水肿，请简单描述，其他阳性体征请填写在“其他”一栏。 4. 生活方式指导 : 在询问患者生活方式时， 同时对患者进行生活方式指导， 与患者共同制定下 次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0”，吸烟者写出每天的吸烟量“× × 支” ，斜 线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“× × 支” 。 运动 / 呼吸锻炼 : 填写每周几次，每次多少分钟。即“× × 次／周，× × 分钟／次” 。横线上填 写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 健康教育 : 填写统一编写的健康教育处方号。 如未使用统一健教处方， 应填写主要健康教育内 容。 心理调整 : 根据医生印象选