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居民户问卷 ( 农村和城市居民 ) 家庭入户调查问卷 居住地点： 省 市 区（县） 社区（村） 填 写 时 间 ： 被 调 查 者 电 话 ： 问卷编号： 第一部分：人口学背景资料 （一）被调查者个体特征 1. 年龄（岁） : _____ ___ 2. 性别 : _ _____ 1 男 2 女 3. 您目前的婚姻状况 ? ________ 1 未婚 2 已婚 3 其他 4. 您是什么户口 __ ____ 1 城镇 2 农村 5. 您的最高教育程度是什么？ 1 小学毕业及以下 2 初中毕业 3 高中毕业 4 中等技术学校、职业学校毕业 5 大专或大学毕业 6 硕士及以上 9 不知道 6. 您现在有工作吗 ? 0 有 1 没有（跳到第 8 题） 7. 您现在从事的工作是 （直接填写） 8. 您个人过去一年平均年收入（含工资、奖金福利等） 元 （二）被调查者居民户信息 9. 家里一共几口人 _________，其中有 个小孩（ 18 周岁以下） 10. 家里有几个孩子在上学 _______ 1 没有 2 一个 3 两个 4 三个及以上 11. 是否属于干部家庭（含村干部）？ （* 至少有一名成员担任干部） 1 是 2 不是 12. 家中有成员在外务工吗？ 1 有 2 没有 13. 过去一年家庭全部可支配收入 / 纯收入总计大概有多少？ （* 请尽可能写出具体数字） 1 5000 元以下 2 5 千— 1 万元 3 1 万— 2 万元 4 2 万— 4 万元 5 4 万— 6 万元 6 6 万元— 8 万元 7 8 万元— 10 万元 8 10 万元以上 14. 过去一年家庭收入的主要来源渠道： 1 固定工作工资收入 2 外出务工收入 3 退休工资收入 4 农业收入 5 政府救济收入 6 亲戚朋友救济收入 7 个体经营收入 8 其他 第二部分：环境基本公共服务实际需求与治理 （一）环境主观评价及支付意愿调查 15．您对政府在以下方面做的工作满意吗。 （打“√”） 分项基本公共服务 A 满意 B 一般 C 不满意 D 不知道 义务教育（小学、初中） 疾病防治 文化馆（站） 、图书馆、博物馆等 就业信息提供和就业培训 环境污染与改善 社会保险与社会救济 16．请您根据实际需求和投入迫切程度，对以下基本公共服务进行排序。 （在第2 列从高到低进行排 序： 1-6） 义 务 教 育 （小 疾病防治 文化馆（站） 、图 就 业 信 息 提 供 和 环 境 污 染 与 改 社 会 保 险 与 社 学、初中） 书馆、博物馆等 就业培训 善 会救济 17． 您对本社区 / 村环境方面综合（主要包括水、空气、噪音、固体废物等）评价是 1 很好 2 较好 3 一般 4 较差 5 很差 -9 不知道 18．您对离您最近的河流、湖泊、池塘、水库等水体的综合评价是 1 第一档：