精品外科补液与肠外营养支持.pptVIP

全营养混合液（ TNA ）输注 ? 是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法 ? 又称“全合一”（ all in one ） 是“三合一”（ three in one ）的发展 ? TNA 含有 PN 所需的大多数营养素 ? 可按患者的个体化需要量配制 ? 既可经中心静脉又可经外周静脉输注 ? PN 时要增加钾的补充， 尤其是应用胰岛素者 ? 一般每供给热卡 1000kcal ， 增加补氯化钾 1g 病例 1 的补液方案 ? 总液体量： ? 5% 糖盐水： ? 10% 糖水： ? 10%KCl ： ? 复合氨基酸溶液 : ? 脂肪乳剂： ? 其它液体： ? 生理需要量 总液体量 2000ml ? 氯化钠 4.5 克 →5%GNS 或平衡盐溶液 500ml ? 10%KCl 30ml ? 余用其它液体 : 糖 + 其它 外科补液与 肠外营养支持 ? 外科补液及肠外营养支持是一个外科医 生的基础，也是我们任何一个医生的基 础 病 例 1 ? 男性， 42 岁。胃癌行全胃切除术后第 2 天 ? 消瘦，体重 50kg ，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 ? 昨天尿量 1500ml ，胃管引出肠液 500ml ，腹腔引出淡红色 液体 200ml ? T38 ℃， P80bpm ， Bp16/10kPa ? 血生化： Na + 135mmol/L ， K + 3.0mmol/L,Cl - 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题 : 请制定本病例的 24 小时补液方案 每日补液量 ? 生理需要量 ? 额外丧失量 ? 已丧失量 外科补液 ? 每日补液总量 : 生理需要量、已丧失量 和额外丧失量三个部分。 ? 还要根据患者的营养状况和手术创伤 的程度，考虑是否给予营养支持。 ? 补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳 酸氢根和能量等。 补液方案的制定 ⑴ 生理需要量（全补）： 补液量 2000ml ， 其中生理盐水或平衡盐溶液 500ml ，排尿正 常者每日补 10%KCl 30ml 。 ⑵额外丧失量（全补）： 有无消化液丧失、 发热、出汗、非显性失水和多尿等。 ⑶已损失量（先补一半）： 有无缺水、低 钠血症及其程度，根据前述方法补充。 ⑷ 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡 紊乱，应先给予纠正。 营养支持 近 30 年一大医学进展 你知道吗 ？ ? 人体饥饿状态首先燃烧糖原，而人体糖 原储存总量约 500g( 其中 200g 是肝糖原， 300g 是肌糖原 ) ， 24 小时饥饿就耗尽，之 后就燃烧蛋白及脂肪 营养支持方法 肠内营养（ EN ） 肠外营养（ PN ） PN + EN 肠外营养的发展历程 ? 历史上营养支持是基于解决外科患者的 营养需求而发展起来的，故最初阶段有 人称为“外科营养”；随着发展营养支 持已不局限于外科，而逐渐成为一门为 临床服务并涉及多个学科的警察学科。 ? 1952 年法国医师 Robere.Aubahial 首先用锁 骨下静脉插管进行输液，解决高渗糖的 肠外营养的途径问题 ? 1967-1968 年美国费城医学院外科医师用 小狗行肠外营养试验获得成功 ? 国内： 1962 年北京曾宪九、上海吴肇文 开始引用此技术，但从 1971 年才正规开 展 PN 技术用于临床 ? 1986 年至今上海中山医院吴肇光治疗周 绮思短肠综合征，目前全球唯一肠外营 养存活 30 年并生育的人（女儿上大学并 已结婚）。创吉尼斯纪录 ? 不能或不宜进食 5-7 天 ? 消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者 PN 的适应症 (1) 大手术的围手术期 (2) 消化道外瘘： ＴＰＮ增加营养，瘘出 ↓ (3) 短肠综合征： 小肠切除 70% 早期需 TPN ， TPN→EN (4) 胃肠道梗阻： 食道、贲门、幽门梗阻 (5) 严重创伤： 严重感染、严重烧伤 多发创伤 PN 常用适应证 (1) (6) 慢性严重腹泻 (7) 中重度急性胰腺炎 (8) 肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (9) 炎性肠道疾病 (10) 严重的妊娠反应或神经性厌食 PN 常用适应证 (2) PN 时机 ? 在复苏成功之后，内环境必须稳定 ? 伤后 25-48h( 不必更早 ) PN 的并发症 ? 1. 技术性并发症： 气胸、血胸、水胸、臂 丛神经损伤、出血、空气栓塞、导管扭 曲或折断等。以空气栓塞最严重，可导 致死亡。 ? 预防：熟悉解剖、正确穿刺。 PN 的并发症 ? 2. 代谢性并发症 ? （ 1 ）补充不足包括电解质紊乱、微量元素缺乏和 必需脂肪酸缺乏等。预防：注意各种营养物质的均衡 性补