心外完整病历(仅供参考).docxVIP

南阳市第一人民医院心脏外 科住院病历 姓名：曹白玉 住院号： Z95640 科住院病历（第 1 次） 过敏史：无 姓名：曹白玉 性别：女 年龄： 20 岁 籍贯：南阳淅川 职业：无 婚配：未婚 民族：汉族 入院日期： 2012 年 01 月 31 日 22： 30 河南省淅川县寺 邮编： 474450 病史采集日期： ： 30 现在住址 湾镇秦家沟村 身份证号： 41724 联系人姓名： 与患者关系：母女 病史叙述者：其母 联系人住址：同“现在住址” 电话 : 可靠程度：可靠 主诉：发现心脏杂音 10 年 现病史：患者于 10 年前入学体检时发现心脏杂音，行心脏彩超检查示先心病，未进一步治疗。病程中有易感冒史，且不易治愈，无明显口唇紫绀、胸闷及气喘，无心悸、蹲踞、水肿、晕厥、咯血等，今在 153 医院行心脏彩超检查，提示“部分型心内膜垫缺损，二尖瓣前叶裂”，为手术治疗来我院就诊，以“先天性心脏病：部分型心内膜垫缺损，二尖瓣前叶裂”为诊断收住我科。自发病以来，患者神志清，精神好，食欲差，睡眠可，大、小便正常，体重较同龄人偏低。 既往史：平素体健，否认“高血压” 、“糖尿病”、“心脏病”等重大内科疾病史，无“肝炎”、“结核”等传染性疾病史，无外伤手术史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于淅川县后随母亲到南阳居住 ,未到过疫区，无烟酒及药物等嗜好，无生活不良习惯。患者为无工作，居住环境生活条件好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史，无冶游史。 婚姻史：未婚。 月经生育史： 15 岁  3~4 天 ———— ，平素月经规律，量中等。未生育。 29~30 天 家族史：爷奶父母均健在，患者有两弟，均体健，否认家族遗传病史及相似病史。 系统回顾： 呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。 循环系：无心悸、气短、发绀、高血压史。有全身水肿史。 消化系：食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。 造血系统；乏力，无头昏、眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。 泌尿生殖系：面部及全身水肿，尿量先增多后减少，蛋白尿。无尿频、尿急、尿痛和 血尿史。 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。 体 格 检 查 T ℃ P 80 次/ 分 R 20次 / 分 BP 100/60mmHg 一般情况：患者发育正常，营养中等，形体消瘦；神志清，精神可，表情自然，自行 步入病房，查体合作。 皮肤黏膜及淋巴结 略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。 无皮疹、血管蛛、瘀点、 瘀斑，无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕。全身表浅淋巴结均未触及。 头部 头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕。 眼部：眉毛无脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染， 角膜透明，无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。 耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。 鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味，唇无发绀、疱疹，口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑 及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体无肿大，悬壅垂居中。 咽无充血，咽后壁少许滤泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌质略白胖。 颈部：对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状 腺无肿大，无结节、细震颤、压痛，无血管杂音。 胸部 见专科情况。 腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张、胃肠蠕动波，脐部下凹。 触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。 叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第 5 肋间，肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。 外阴及肛门 未见异常。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角有叩击痛。双下肢大腿以下皮肤明显浮肿，压之凹陷深，平复缓慢，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌力正常，无肌萎缩；，关节无红肿、畸形及运动障碍。 神经系统 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼征阴性。 专 科 情 况 胸廓：形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动如常。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称，未见异常。 肺脏：视诊：呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规则。 触诊：语颤两侧对等，无胸膜摩擦感及皮下气肿。 叩诊：叩诊呈清音，双侧肺下界于肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 5cm。 听诊：听诊呼吸音粗糙，双下肺可闻及湿性罗音。 心脏：视诊：心前区有隆起