安庆基本医疗保险异地安置人员就医登记备案表.docxVIP

安庆市基本医疗保险异地安置人员就医登记备案表 特别提醒：填表前请认真阅读本表背面的《异地安置人员异地就医须知》。 本表一式两份， 一份由安庆市医保中心存档，一份由参保个人留存。 □ 职工医保 姓 名  性 别  险种 人员类别  □ 退休后回原籍定居 □ 退休后随子女居住 □ 因公长期驻外工作  登记类别  □ 城镇居民医保 □ 新增 □ 变更 □ 撤销 社会保障号码  社会保障卡号 （身份证号）  (可选） 参保地 异地联系地址 家庭住址 联系电话 1 转往省 （市、区）  地区 (市、州 )  联系电话  2  县（区） 医疗机构名称（请填写全称）  医疗机构级别 约定 医疗机构 本人 填表 （被委托人） 日期 签名 医保中心 审核意见  经办 日期 审核人 : 异地安置人员异地就医须知 参保人员因退休或因公（须提供单位证明）长期异地居住，需要选择异地就医的， 可持本人 社会保障卡 前往市医保中心服务大厅填写本表办理异地安置就医手续。 参保人员于安置地全国联网定点医疗机构发生的住院费用， 均可持本人的 社会保障卡 按本地就诊的医疗保险待遇标准进行直接结 算，无需回参保地报销。 如参保人员安置地为无全国联网定点医疗机构的偏远乡镇或 山区，或参保人员已取得慢性病门诊补助资格， 可选择三家当地 医保定点医院 为约定医疗机构， 发生医疗费用先由个人垫付。 住院费用须于年度内凭发票、费用清单、出院小结（此三项均须就诊医院盖章） 及本人社会保障卡等前往市医保中心按规定报销； 慢性病门诊费用属医保支付范围内的，应于年度内凭门诊发票、费用清单（此两项均须 就诊医院盖章） 及本人社会保障卡等前往市医保中心按规定报销。 如他人代办，应同时提供代办人的身份证原件及复印件。 参保人在非约定医疗机构发生的医疗费用（门诊及住院），不予报销；如发生急症住院或由约定医疗机构转诊的， 则按转院的比例进行费用报销。 需要办理个人账户转移的，须提供开户行为中国银行的账户。 异地安置待遇等待期为三个月， 且一年内不可办理撤销和变更 安置地点。 温馨提示： 为免去垫资及往返奔波报销， 异地安置人员尽可能选择全国定点联网定点医疗机构（可于 查询 )就诊。 业务办理地点：安庆市医保中心服务大厅（安庆市棋盘山路 348 号，社会保障大楼一楼），业务咨询电话： 5897115 。