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31 三 . 药品安全警戒 ? 不良反应监测报告 ? 用药错误报告 ? 其他 32 ? Lifespan 为 Rhode Island Hospital, the Miriam Hospital, Bradley Hospital 三家医院开发了不良 反应在线报告系统，为他们的药品不良反应监测、 信息收集和分析报告提供便利 不良反应监测报告 33 ? ADR 的级别分为 非常严重 (fatal) 、严重 (severe) 、 中等 (moderate) 和轻微 (minor) 四个等级 ? 按照月份、部门、治疗学种类、药品种类和发 生频率进行详细报告 罗德岛医院定期发布 ADR 报告 34 ? 罗德岛医院对用药错误也有严格的检测报告体系 ? 报告分别按照病日 （ patient days ） 、用药过程 （ administration 、 transcription 、 prescribing 、 dispensing 、 monitoring ） 、错误类型、发生频率 进行详细报告 ? 将实际发生的用药错误和被预防掉的用药错误都 列入年度报告中 用药错误报告 35 36 37 用药过程包括 给药 ( administration) 转录 (transcription) 处方 (prescribing) 配药 (dispensing) 监测 (monitoring) 由报告可见发生在 给药 阶段 的错误最多，占 99% 38 39 Administration 给药阶段 omitted dose 系统疏忽 Wrong dose 剂量错误 Wrong drug 药物错误 wrong dose form 剂量形式错误 wrong rate 等级错误 Wrong patient 病人错误 extra dose 超剂量 Incorrectly administered 不当给药 Wrong time(s) 时间错误 order discontinue oversight 忽略医嘱中断 Wrong route 途径错误 Incorrectly prepared 准备不当 Infusion device error 注射器错误 Dose miscalculated 剂量误算 40 Transcription 转录阶段 Omitted dose 系统疏忽 Transcribed incorrectly 转录错误 Not transcribed 未转录 Dispensing 配药阶段 medication unavailable 药品不可及 Wrong drug 药物错误 Wrong time(s) 时间错误 Prescribing 处方阶段 Wrong dose 剂量错误 Drug allergy 药物过敏 Omitted dose 系统疏忽 Wrong patient 病人错误 Monitoring 监测阶段 Inappropriate monitoring 不当监测 Others 其他 41 ? 罗德岛医院的 药品安全小组（ RIH Medication Safety Team ） 通过收集、分析、确认和发布信 息，来预防、及时发现和改进与药品有关的错误、 降低不良反应发生率 其他药品安全警戒 42 ? 例如 RIH Medication Safety Team 发布了 “ 看起 来或听起来相似的药品目录”（ Look-alike/Sound alike Medication ），和 “ 高错误风险的药品名 单”， 来帮助医师和药师预防此类用药错误。并 将包装相似的不同规格药品照片制成海报 提醒药 师注意区分 其他药品安全警戒 43 包装相似而规格不同的药品 44 包装相似而规格 不同的药品 45 看起来 / 读起来 相似的药品 1 美国罗德岛医院药学服务 管理体系学习汇报 南京市鼓楼医院 葛卫红 2 目录 3 4 成立时间： 1863 年 职员人数： 6790 人 执业医师： 1542 人 许可床位： 719 张 人 / 年 急诊接待： 143040 门诊接待： 188619 住院接待： 11233 门诊手术： 14232 5 ? Rhode Island 医院 ? 一家名为 Lifespan 的医疗集团的一员 罗得岛医院简介 6 ? Lifespan 集团的成员 ? Hasbro Childrens Hospital ， Miriam Hospital ， Newport Hospital, Bradley Hospital ? 其中 Rhode Island Hospital, Miriam Hospital, Bradley Hospital 共用一个药学服务管理委员会 7 总负责人 -RIH 药学 治疗