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血管内介入治疗知情同意书
各位患者家属（授权委托人），目前，_________（患者）诊断为急性脑梗
死，我们根据血管内介入治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备血管
内介入治疗条件。为了更好地有利于病人的救治，促进医患沟通交流配合，就
血管内介入治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始血
管内介入治疗。
病人可能得到的收益：
1.脑内血栓被取出，症状明显改善，病情逐渐好转；
2.终止了脑梗死症状的进行性加重；
3.根据血管内介入要求，患者得到更为全面的病情检测；
4.降低缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。
潜在的风险：
1.血管破裂的风险，严重可能导致死亡；
2.血栓在体内未能完全取出，脑梗死病情好转不明显；
3.取栓治疗成功后，血管再次闭塞；
4.药物费用的昂贵。
医生已经向我解释了血管内介入治疗急性缺血性脑卒中的益处和风险，并且回
答了我提出的所有问题，我已经阅读并理解了本知情同意书的内容，并：
同意为患者采取血管内介入治疗□
拒绝为患者采取血管内介入治疗□
患者姓名（正楷）___________________患者签名____________________
签名日期_______年___月___日
亲属/法定代表姓名（正楷）___________ 亲属/法定代表签名______________
亲属/法定代表姓名与患者关系___________签名日期_______年___月___日
作为医生，我已经对上述姓名患者和家属全面解释了血管内介入治疗的获益和
风险。
医生姓名（正楷）___________________医生签名____________________
签名日期_______年___月___日
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