内江医疗保险异地就医申请表.docxVIP

参保届地：内江市 县（区）医保局 申请人 身份证号码 单位 异地居住原因 电话号码 异地就 治医院 签章 签章 签章 医院 等级 医院 等级 医院 等级 异地就 治医院 签章 签章 医院 等级 医院 等级 异地医保 部门意见 异地医保部门签草 联系电话： 左 E 月 日 单位息见 签章 年 月 日 参保地医 保局意见 签章 年 月 日 备注 办理异地就医须知，告知事项等详见背面 一、 长期居住异地人员领取异地就医申请表。 二、 到居住地1-5所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。 二、异地医保部门签章。 四、 单位签章（破产企业、个体不需签章）。 五、 将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的居住证（暂住证） 复印件、到资中县医保局盖章生效。 六、 此表生效后参保人员在内7工市范围内发生的医疗费用降低 10%艮销比例。 告知事项 此表生效后，如因病住院在72小时之内（节假日顺延）将入住医院、科室、 床号、病种电话告知当地医保局，如不按规定申报者拒付该次住院医疗费。 住院 终结后及时将正式医疗费发票、费用活单、出院证明（病情证明） 、住院病历复 印件（病案首页、检查报告单、医嘱单加盖公章）、医保证复印件、病人本人的 身份证和在资中地区的银行卡或银行存折合并在一起复印四份、 异地就医申请表 复印件、由单位填报住院费用送审单（托管人员、个体不须填送审单）在医保大 厅办理报销，如上述材料不齐则不能办理住院医疗费报销。 内江市、县（区）医保局申报电话： 内江市医保局：0832-2025428 资中县医保局：0832-5610136 隆昌县医保局： 威远县医保局： 市中区医保局： 东兴区医保局： 经开区社事局：