围手术期 的临床营养治疗指南.docVIP

第十七节 围手术期得临床营养诊疗常规 外科手术作为一种有创治疗,可导致机体出现内分泌及代谢改变,这些改变虽然就是机体得保护性防御反应,有利机体对创伤耐受,但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质—能量营养不良,发生率约为30％~50％ 。Stuｄley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后得影响。围手术期营养不良不仅影响器官得生理功能,还会增加感染、多器官功能障碍得发生率,延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证实,围手术期营养不良得患者术后并发症就是营养正常患者得20倍,尤其就是中重度营养不良患者术后并发症显著增加。因此,围手术期得营养治疗应该受到重视、 (一)术前营养诊断与营养治疗原则 1。 术前营养诊断 外科患者多数存在程度不同得营养不良,但有关营养不良得患病率,各家报道差异甚大、选择正确得营养状况评估方法,不仅能诊断患者就是否存在营养不良,而且能够评价营养治疗得效果。 目前尚无公认得、简便而又精确得标准,临床常用有2种比较系统、全面得评价方法,包括主观全面评估法(SGＡ)与营养风险筛查法(ＮＲＳ)。SGA根据体重变化与身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分,结果分为Ａ、B、Ｃ级,A级为良好,B级为轻中度营养不良,C级为重度营养不良。NRS包括初筛与最终筛查两个部分,前者结合人体测量(BMＩ)、疾病结局与营养治疗得关系、近期体重变化与近期营养摄入变化;后者还需根据目前患者得营养状况与疾病损伤状况得风险而定,NRS评分≥3分作为存在营养不良风险得标准。 2。 术前营养治疗指征 营养治疗得主要指征就是严重营养不良者,以及需进行大手术得轻中度营养不良患者。其主要目得在于改善患者得营养状况,提高其对手术创伤得耐受力,减少或避免术后并发症与降低死亡率。而证据表明,营养状况良好者可以耐受一般手术创伤,在１0天内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。 3. 术前营养治疗原则 (1)高能量高糖类 　高糖类膳食可供给充足能量,减少蛋白质消耗,促进肝糖原合成与贮备,防止发生低血糖,保护肝细胞免受麻醉剂损害。此外,还能增强机体抵抗力,增加能量贮备,以弥补术后因进食不足时得能量消耗、摄入能量不宜过多,以免致肥胖,对手术与恢复产生不利影响。 (2)高蛋白质:外科手术患者必需供给充足蛋白质,供给100~150ｇ/d,或按每天1.5~２g/kg。应防止患者因食欲差,摄入量少,蛋白质缺乏使血浆蛋白下降,致营养不良性水肿,对术后伤口愈合及病情恢复不利。给予高蛋白膳食,可纠正病程长致得蛋白质过度消耗,减少术后并发症。 (3)高维生素:维生素C可降低毛细血管通透性,减少出血,促进组织再生及伤口愈合。维生素K主要参与凝血过程,可减少术中及术后出血。B族维生素与糖类代谢关系密切,缺乏时代谢障碍,伤口愈合与失血耐受力均受到影响。维生素A能促进组织新生,加速伤口愈合,故应补充足够维生素。 4。　术前营养治疗时机与方法 (1)时机:术前营养治疗时间得长短,应视病情与营养治疗得效果而定,一般持续7～10 天,短时间得营养治疗难以达到预期效果,但对于个别病情较重而允许等待得营养不良患者,则可以延长术前营养治疗得时间,数周甚至数月也有可能,如复杂肠外瘘、慢性重症炎性肠病等。 (2)方法:营养治疗方法主要包括肠内营养(ＥN)与肠外营养(PN),一般说来,EN与ＰN相比,具有更符合生理条件、有利于维持肠黏膜细胞结构与功能完整性、并发症少、且价格低廉等优点。因此,只要患者消化道功能正常或具有部分消化道功能,应优先选用肠内营养、 1)肠内营养 经口营养:对于胃肠功能较好、吞咽功能正常得患者,鼓励经口营养、如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、肾移植等患者,只要胃肠、吞咽功能良好,就可以实施经口营养。先从流质膳食开始,逐渐过渡至半流质膳食、软食,直至普食。 管饲营养:对于存在胃肠功能、但无法吞咽得患者,可选用管饲营养。管饲营养分以下几种情况:① 对于胃功能良好,没有食道返流得患者,可放置鼻胃管行鼻胃管饲。鼻胃管饲因其符合生理条件,允许使用分次投给法行推注灌食,当然也可以使用持续重力匀速滴注与间歇重力匀速滴注法,后者耐受性最好;② 对于存在幽门梗阻、胃瘫、近端瘘、或可能发生胃内容物误吸得患者推荐使用鼻肠管,如内镜下放置鼻十二指肠管、鼻空肠管等。一般采用持续重力匀速滴注与间歇重力匀速滴注法,后者耐受性好。对于分次投给法,由于短时间进食量大、速度快容易引发诸如倾倒综合证等不良反应,故不推荐使用该法。③ 对于严重营养不良,需要营养治疗时间较长(大于3周)者,可以考虑经皮放置导管法,如经皮内镜胃造口(PＥG)、经皮内镜空肠造口(ＰＥJ)、放射线下经皮胃造口(PRJ)等。该方法成功率较高,具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。