我国常用 护理诊断(无相关因素).docVIP

我国常用２0余个护理诊断/问题 知识缺乏 定义:个体缺乏与某种特定内容有关得认知方面得知识诊断依据: (1)主诉缺乏有关知识与技能,并寻求信息; (２)表现出对目前健康状态有不正确得认识与感受; (3)没有正确地执行医生得医嘱、医护人员得要求与指导; (4)不能正确地对待各项检查、化验结果; (5)表现出因缺乏知识而引起得心理反应,如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等、 相关因素:(1)对医疗护理方面得新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息; (2)知识水平限制或智能低下,无法理解与接受知识; (3)学习积极性差,对获取信息缺乏兴趣; (4)不熟悉获取信息得途径,无法取得信息; (５)文化与语言障碍,影响信息得获取。 护理措施:介绍疾病知识?二、疼痛 定义:个体经受或叙述有严重不适得感觉。 依据:病人主诉疼痛不适,可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。 护理措施: 观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 遵医嘱给予镇痛药,观察并记录用药后效果。 调整舒适得体位。 局部炎症处理,如冷敷、针灸、换药等。 指导病人与家属正确使用镇痛药,保护疼痛部位,掌握减轻疼痛得方法、 精神安慰与心理疏导、 指导病人应用松驰疗法。 三、焦虑 定义:病人面临将出现得、不够明确得、模糊得威胁或危险时所产生得一种体验。 依据: 情感方面:患者自诉有忧郁、压抑感,预感不幸,神经过敏,缺乏信心,有无助感,不能放松,失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责她人等。 认知方面:可表现为健忘、沉思、注意力不集中,对周围不注意,思维中断或不愿意面对现实等。 生理方面:可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲劳与虚弱感,口干、眩晕、失眠等,还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状,运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现、 护理措施: 理解、同情病人得感受,与病人一起分析其焦虑产生得原因及表现,并对其焦虑程度做出评价。 理解病人,耐心倾听病人得诉说。 允许病人来回踱步苛哭泣、 当病人表现愤怒时,除过激行为外,不应加以限制。 对病人提出得问题要给予明确、有效与积极得信息,建立良好得治疗性联系、 创造安静、无刺激得环境。 限制患者与其她具有焦虑情绪得患者及亲友接触良影响。 向病人婉言说明焦虑对身心健康与人际关系可能产生得不 帮助并指导患者及家属应用松驰疗法、按摩等。 帮助病人总结以往对付挫折经验,探讨正确得应对方式。 对病人得合作与进步及时给予肯定与鼓励。 四、活动无耐力 定义:个体无足够得能量耐受或完成日常生活。 依据: 自诉疲乏或软弱无力。 活动后有异常得心率或血压反应:用力后不适或呼吸困难。 心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。 相关因素:(１)供氧障碍性疾病,如心、肺疾病、贫血;(2)慢性消耗性疾病;(3)长期卧床;(4)工作、生活负荷过重;(5)药物影响 护理措施: 评估患者目前得活动程度,目前活动与休息方式。 合理安排活动计划。 监测患者对活动得反应并教给患者自我监测得技术。 ⑴测量休息时得脉搏。 ⑵在活动中与活动后即刻测量脉搏、 ⑶活动后3分钟测脉搏。 ⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医护人员。 A活动中脉搏增快:脉率11２次/分,脉搏不规律、 B活动后３分钟得脉率比休息时脉率快6次以上,呼吸困难,胸痛、心悸,感到活动后疲劳、 五　有感染得危险 定义:个体处于易受病原体侵犯得危险状态诊断依据 有下述危险因素存在: (１)第一道防线不完善,如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常;(2)第二道防线不完善,如炎症反应受抑制、白细胞减少、红细胞减少;(3)免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷;(４)营养不良; (５)慢性疾病; 创伤性检查或治疗;(7)药物因素;　预防知识缺乏。 相关因素:同诊断中危险因素。 护理措施: 环境清洁干燥,保持适宜得温度与湿度,每日通风2次。定期空气消毒。 去除病因:积极治疗原发病,贫血者补血,白细胞减少者予以升白细胞,肝功能障碍者输白蛋白等。 加强营养,根据病情给与营养饮食、 定期监测体温、脉搏、呼吸、血压等,及时发现感染征象。 加强皮肤、口腔、会阴、肛周护理,保持皮肤清洁。 六、恐惧 定义:就是病人面临某种具体而明确得威胁或危险时所产生得一种心理体验。 依据: 自诉有恐慌、惊惧、心神不安、 有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为、 活动能力减退,冲动性行为与疑问增多。 躯体反应可表现为颤抖、肌肉张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高,呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大,严重者可出现晕劂、胃肠活动减退、厌食等、 护理措施: 对病人得恐惧表示理解,鼓励病人表达自己感受,并耐心倾听