“非计划再次手术”监测制度.docx

非计划再次手术监测制度 为了提高手术安全性， 减少非计划再次手术的发生， 降低医疗风 险，特制定本监测制度。 1、本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的直接 或间接并发症导致的再次手术。 2、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须 加强医疗安全制度的落实， 重点是术前讨论、 手术适应证、风险评估、 术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制 度的落实，加强医生的责任心。以杜绝非计划再次手术风险的发生。 3、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗 手术方案， 依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案， 均应记录 在病历中。 4、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手 术与介入医嘱（急诊抢救手术除外） 5、加强围手术期各环节管理：①术前环节：开展术前讨论，诊 断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术 风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等） 手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案； 与患者沟通并签署《手术同意书》 、《输血同意书》、委托书等；术前 麻醉医师查房与患者沟通并签署 《麻醉知情同意书》 ；《手术安全核对 表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术之前）内容完整。 制定患者术后治疗计划和护理计划， 并记录病历中。 ②术中环节 : 按 照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作 规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式 改变履行告知等； 器械敷料查对无误。 ③术后环节 : 观察及时、严密， 并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落 实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在 24 小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签） 。 6、凡同一次住院再次手术，需在再次手术 12 小时内上报，由医 务部调查确定再次手术是否为非计划再次手术。 由科室住院总或者下 级医生上报，上报的表格附后。 7、非计划再次手术的管理由医教部牵头，护理部、手术室及各 手术科室等协作管理，医教部负责再次手术病例的收集、监控，组织 对再次手术的调查、干预等工作。 8、各手术科室同一病人一次住院期间的再次手术必须主动上报， 并填写《非计划再次手术登记本》 ，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和 漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。 9、医教部在运行病历管理系统中采用 实时监控，随机抽查 的方 式，随时发现和预警再次手术的发生。 10、手术科室在发生非计划再次手术后， 应本着客观的态度从疾 病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制 等各层面进行认真分析讨论， 以总结经验、 汲取教训，提出整改措施， 并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。 11、医院每半年开展一次 “非计划再次手术 ”的讨论分析，查找 原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关 科室认真整改。 12、医生要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术 前准备工作及术后观察工作， 加强责任心， 尽可能减少非计划再次手 术， 13、目前为了加大监管力度，再次向科室重申，针对上报非计划 手术本身，是医院对手术医生的要求，并非对手术医生进行处罚，但 是非计划重返手术室的上报将作为科室的考核范围， 医院将对科室进 行监管。 非计划再次手术上报表 患者 科别 住院号 入院时间 入院诊断 首次手术时间 再次手术时间 首次手术情况 首次术后情况 再次手术原因 分析及整改措施 再次手术后情况