《中医内科学》实习医师病历采集与书写训练的内容与要求.docx

中医内科学》 实习医师病历采集与书写训练的内容与要求 一、主 诉 1．主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、 部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过 20 字 为宜。 2．不以诊断或检验结果为主诉内容 （确无症状者例外） 。主诉多于一项时， 可按主次或发生时间的先后分别列出。 二、现病史 现病史是病史中的主体部分。 围绕主诉， 按症状出现的先后， 详细记录从起 病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括： 1．起病时间、 缓急，可能的病因和诱因 （必要时包括起病前的一些情况） 。 2 ．主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 3．伴随症状的特点及变化， 对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状 （或 体征）亦应加以说明。 4．对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情 况和重大变化以及最近复发的情况。 5．发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及 其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 6．与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 7．发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体 重的变化等。 三、其他病史 1．既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况， 特别是与现病有密切关系 的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者 以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其 症状。 （3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史 等。 2．个人史 （ 1）出生、成长及居留的地点和时间 （尤其应注意疫源地和地方病流行区） ， 受教育程度和业余爱好等。 （2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其它异 嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。 （3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经 常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 （4）有无旅游史，是否患过下疳及淋病等。 3．月经史 女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、 闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下： 初潮年龄、行经期（天） / 月经周期（天） 、末次月经时间（或绝经年龄）， 经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等 4．婚姻及生育史 （1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡， 应写明死亡原因及时间。 （2）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产 褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。 5．家族史 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无 与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。 （2）对家族性遗传性疾病需问明两系川级亲属的健康和疾病情况。 四、体格检查 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏 阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷 天要注意保暖。 对危急病人可先重点检查， 及时进行抢救处理， 待病情稳定后再 做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下： 1．一般情况（全身状况、皮肤、淋巴结） 体温（T）（° C）、脉率（P）（次/min ）、呼吸频率（R）（次/min ）、血 压（ BP）（ mmH）g 。 发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强 迫或辗转不安） ，步态，面容与表情 （急性或慢性病容、 表情痛苦、 忧虑、恐惧、 安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。 颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水 肿、皮疹、瘀点瘀斑、 皮下结节或肿块、 蜘蛛痣、溃疡及疤痕， 毛发分布情况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 全身或局部浅表淋巴结有无肿大 （部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、 瘘管、疤痕等）。 2．头部检查 （ 1 ）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发 及斑秃）。 （ 2 ）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼 睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充 血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大 小、形状、对称、对光及调节反应）。 （ 3 ）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 （ 4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。 （ 5）咽喉：扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、 反射），喉（发