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获得食品生产许可证企业 年度报告自查申报表 企业名称：（ 印章） 组织机构代码： 详细地址: 邮政编码： 联 系人： 联系电话及传真： 填报日期：年 月 日 填表注意事项： 1、 内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印＜ 要求字迹活晰、工整，不得涂改； 2、 年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、自查表一式三份。申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效） 山东省质虽技术监督局 企业声明 本申报表所填信息及所提供的各相关材料均真实可靠，若 有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。 企业法人代表（负责人）签名： （单位公章） 企业获证产品情况一览表 ）丁与 获证产品名称 规格型号 食品生产许 可证编号 生产厂址  企业基本情况年变化一览表 获证时企业名称 现企业名称 获证时企业生产场地地址 现企业地址 获证时法人代表 现法人代表 经济性质 现经济性质 狄证时宫业执照编号 现营业执照编号 获证时企业代码 现企业代码 获证时卫生许可证编号 现卫生许可证编号 获证时企业总人数 现企业总人数 狄证时企业技术人员数 现企业技术人员数 获证时占地面积 米2 现占地面积 米2 获证时建筑面积 米2 现建筑面积 米2 获证时固定资广 万元 现固定资产 万元 获证时流动资金 万元 现流动资金 万元 *年总产值 万元 *年销售额 万元 *年缴税金额 万元 *年利润 万元 注：1、除打“ *”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“ /”划杠。 2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关 的证明材料复印件。 食品生产加工企业不合格项改进表 ）丁与 不合格项内容 性质 不合格项改进情况 不合格项改进验证情况及 相关证明材料 本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表 ）丁与 名 称 型号规格 年需要量（单位） 标准代号 生产厂及国别 验货力式 注：验货方式是指自行检验（全检、抽检）、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。 获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表 ）丁与 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明 注：*检验类别应填写定期监督检查、监督抽查或者企业的委托检验、自行检验。 *应当填写各部门各级监督检验情况 获证企业年度报告自查表 企业名称（盖章）: 填表日期： 年 月 日 自查项目 条款号 自查项目 自查记录 自查情况说明 自查人签字 质监部门核查情况 （对现场抽查企业填写） 1 企业生广是否正常，有无连续一 年以上停广或已转广的情况。 口是 □否 □停^一年以上 口转产 2 企业的生产条件是否符合发证 时的条件，有无不符合（或严重 不合格）的情况。 口是 □符合 □基本符合 □否 口』、符合 □严重不合格 3 相关的国家标准、行业标准变动 后，企业是否对执行的企业标准 进行有效性审查并备案。 口是 □已备案 □未备案 □否 4 企业是否变更名称，是否按规定 办理了生产许可证更名手续。 口是 □已办理 □未办理 □否 5 企业是否迁址、增设生产场点或 者生产条件发生较大变化，是否 办理了生广许可证变更手续。 口是□已迁址（或增设生产场点） 口生产条件已发生变化 口已办理 □未办理 □否 6 是否有委托加工情况； 是否办理备案手续。 口是 □已办理 □未办理 □否 7 是否使用食品添加剂，并按规定 办理备案手续。 口是 □已办理 □未办理 □否 8 是否按备案规定使用食品添加 剂 口是 □否  自查项目 条款号 自查项目 自查记录 自查情况说明 自查人签字 质监部门核查情况 （对现场抽查企业填写） 9 乳制品企业是否使用复原乳，是 否按规定办理备案。 口是 □已办理 □未办理 □否 10 获证产品是否增加单元、扩增规 格，是否办理了生产许可证变更 手续。 口是 □已办理 □未办理 □否 11 获证产品是否按规定标明了生 产许可证标记和编号（提供获证 产品在用标识一份）。 口是 □否 □未标明 12 获证企业是否接受质监部门定 期监督检查或抽查（提供最近报 告一份） 口是 全部报告编号： □否 13 获证企业是否接受质监部门的 巡查（提供年度巡查次数及最近 巡查记录一份） 口是 共 次 □否 14 获证产品在各级各部门的监督 检查中，是否有不合格的情况。 口是 口产品 口生产条件 □否 15 是否有质量投诉事件，及后处理 情况。 口是 □已处理 □未处理 □否 16 企业是否有无涂改、转让生广许 可证、生产假冒伪劣产品或其他 质量违法行为。 口是口涂改转让□生产假冒伪劣 □否 17 产品质量检验报告结论或检验 记录数据与实施细则中相关标 准要求的是否符合。 口是