放射诊疗机构基本情况调查表.docxVIP

附表 1 放射诊疗机构基本情况调查表 医疗机构名称： 医疗机构等级：未定级 医疗机构执业许可证发证机关级别：乡镇级 单位组织机构代码：□□□□□□□□ - □ 地址： 一、基本情况 在岗全部职工人数 27 人；其中放射工作人员人数 1 人 二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数 1 X 射线影像诊断 1.1 设备情况 屏片 X 射线摄影机 1 台 数字 X 射线摄影机（ DR） □□台 计算机 X 射线摄影机 (CR) □□台 直接荧光屏透视机 □□台 影像增强器透视机 □□台 平板探测器透视机 □□台 乳腺屏片 X 射线摄影机 □□台 乳腺数字 X 射线摄影机（乳腺 DR） □□台 乳腺计算机 X 射线摄影机（乳腺 CR） □□台 口内牙科机 □□台 全景牙科机 □□台 牙科 CT机 □□台 计算机 X 射线断层扫描设备（ CT） □□台 胃肠机 □□台 骨密度仪 □□台 其他设备□□台（主要包括： ） 1.2 防护设备配备情况 辐射巡测仪□□台 1.3 防护用品配备情况 铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件 铅橡胶手套（ 其他防护用品  ）副，铅防护眼镜（ ）件，铅防护屏风（1（主要包括： 立体移动式防护屏 ）  ）件 1.4 人员配置情况 放射工作人员人数 1 人，男性 1 人，女性□□□人 放射治疗 2.1 设备情况 钴-60