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患者坠床不良事件分析 患者坠床鱼骨图原因分 析 病、陪人因素 疾病因素 病人怕遭嫌 骨骼肌肉力量不协调 弃，自行活动 感觉反应 照顾者重视不足 意识、神志不清 能力不佳 病人高估自己能力  认知功能差 或减退 宣教不到位 约束具使 病情观察不到位 用无效 过度劳累 气垫导致 床垫过高 病房巡视不及时 护理人员警惕不足 未使用床档 护士因素 其他因素 患 患者坠床 PDCA 循环分析 目 P：计划 D：实施 C：检查 A ：处 S：标准化 标 理 坠 1.护理部修订防 1.护士长带领病区护士学习并考核防 1.护士长或质控小组检查 护士长定期 1 .流程标准 床 坠床工作流程。 坠床工作流程。 病区护士防坠床工作流程 组织分析讨 化。 发 2.高危病人入院 2.病人入院时，责任护士正确评估病 的执行情况。 论会，不断 2.检查经常 生 时坠床风险评估 人坠床的风险。 2.护士长检查病区护士坠 改进工作方 化。 率 率 100%。 3.做好宣教工作 1）实施多渠道健 床风险评分的准确性。 法，提高护 0 3.护士及病人防 康宣教，如：入院宣教、交接班时健 3.调查病人防坠床知识的 理工作质 3.巡视频繁 化。 坠床知识知晓率 康指导，并签字。 2）悬挂防坠床警示 掌握情况。 量，杜绝坠 100% 。 牌。 3）正确使用床栏。 4.考核护士防坠床措施的 床的发生。 4.损害最低化 4.正确使用床 4.病人卧床期间应使用床栏防止坠 落实情况。 栏，确保床栏功 床，及时发现和维修损坏的 床栏。 5.护理部、科护士长不定 能正常。 5.增加高危时间段护理人手以增加巡 期抽查防坠床执行情况。 5.弹性排班。 视次数，加强对高危病人的监控。 科室： 日期： 年 月 日