医学影像科学习管理及持续改进督查.docxVIP

. 医学影像管理与持续改进 时间： 地点： 负责人： 质控人员： 一、 医学影像质量与安全管理 （（★）（★） 为核心条款， （★）为核心制度） （一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊服务 1、医学影像（放射、超声、 CT 等）部门设置、布局、 设备设施符合《放射诊疗管理规定》 ，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务：《放射诊疗许可证》； 24 小时×7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务（Ｘ线摄影、超声检查） ；编码与ＰＡＣＳ系统功能；医生工作站；人员资质； 1 ）以前存在的问题及改进情况 2 ）目前存在的问题及对策 2、科室《紧急意外抢救预案》 、药品、器材； 《与临床 科室紧急呼救与支援的机制与流程》 （ 1）以前存在的问题及改进情况 专业资料 . （2 ）目前存在的问题及对策 （二）规章制度、岗位职责、技术操作规、保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价 1、专职人员对设备进行定期校正和维护并记录。 1 ）以前存在的问题及改进情况 2 ）目前存在的问题及对策 2、图像质量评价小组采用多种形式定期对图像质量进行评价，并纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的容；对评价结果进行分析 1 ）以前存在的问题及改进情况 2 ）目前存在的问题及对策 专业资料 . （三）及时提供规的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。 1、科室《诊断报告书写规、审核制度与流程》 ：普通报告精确到“时” ，急诊报告精确到“分” ；科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施；职能部门评价结果。 1 ）以前存在的问题及改进情况 2 ）目前存在的问题及对策 2、《重点病例随访与反馈制度》 ：定期召开疑难病例分析 与读片会，临床医师参加，记录，随访，重点病历资料完整 1 ）以前存在的问题及改进情况 3 ）目前存在的问题及对策 （四）医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 1、《放射安全管理制度与落实措施》 、《医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施》 、《放射废物处理规定》 、电离辐 专业资料 . 射警告标志、环境评估报告；安全检查专人负责， 1次/ 季 1 ）以前存在的问题及改进情况 2 ）目前存在的问题及对策 2、放射防护器材与个人防护用品、受检者的防护措施、 影像科人员佩戴个人放射剂量计、 健康检查 / 年；专人负责放 射剂量计收集、发放和监测结果反馈、登记、监测数据分析 和改进；放射安全防护培训证书 1 ）以前存在的问题及改进情况 2 ）目前存在的问题及对策 3、《放射安全事件应急预案》 、《辐射损伤的具体处置流程 和规》及培训演练 （1 ）以前存在的问题及改进情况 专业资料 . （2 ）目前存在的问题及对策 ( 五) 医学影像 质量与安全管理小组 1、《医学影像质量与安全管理小组名册》及组织结构图 2、《医学影像质量与安全管理工作计划》 并组织实施（工 作记录、佐证材料） 3、《医学影像质量与安全监控指标》 、定期量化评估 4、《医学影像质量与安全方案》 、教育、培训计划 5、《医疗差错事故的防措施与报告、检查、处置规和流 程》 1 ）以前存在的问题及改进情况 2 ）目前存在的问题及对策 (六 ) 新技术准入制度 （★） 1 ）以前存在的问题及改进情况 2 ）目前存在的问题及对策 专业资料 . （七）专项督查 1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通 场所 （★）（★） 1 ）以前存在的问题及改进情况 2 ）目前存在的问题及对策 2、危急值 （★）（★） 1 ）以前存在的问题及改进情况 2 ）目前存在的问题及对策 3、不良事件 （★）（★） 1 ）以前存在的问题及改进情况 2 ）目前存在的问题及对策 专业资料 . 4、培训 1 ）以前存在的问题及改进情况 2 ）目前存在的问题及对策 （八）补充项目： 1 ）以前存在的问题及改进情况 2 ）目前存在的问题及对策 二、其 它 1、急救设施、设备、药品管理 1 ）以前存在的问题及改进情况 2 ）目前存在的问题及对策 专业资料 . 2、人员配备与培养 1 ）以前存在的问题及改进情况 2 ）目前存在的问题及对策 3、病人投诉及医疗纠纷 1 ）以前存在的问题及改进情况 2 ）目前存在的问题及对策 五、统计（医学影像质量与安全指标、本月工作量、不良事件、医疗差错事故、危急值、投诉等） 专业资料