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慢性心力衰竭的研究现状 【摘要】慢性充血性心力衰竭在标准 治疗的基础上，又出现了一些药物和非药物 治疗新方法，前者包括他汀类、依普利酮、 内皮素受体拮抗剂、钙增敏剂等；后者包括 细胞治疗和心脏再同步治疗。本文将这些方 法的治疗现状综述如下。 【关键词】 充血性心力衰竭；药物治疗； 细胞移植；再同步治疗 慢性充血性心力衰竭是各种心脏病的终末 阶段，尽管近年来CHF勺治疗有了很大进展， 但其疗效并不令人满意，于是，又出现了一 些新的治疗方法，现综述如下。 1药物治疗 他汀类 多个临床研究:1］证实，他汀类可以 减少缺血性和非缺血性 CHF的发生率，改善 心功能，降低死亡率。其机制可能主要在于 多效非降脂作用：增强 Ng酶，促进NO生 成；降低ET-1表达，改善血管内皮；影响 凝血纤溶系统、稳定动脉粥样斑块；降低炎 症因子，减少炎症反应；调节免疫应答；抑 制氧自由基，减轻氧化应激损伤；抑制基质 金属蛋白酶MMP-1 3、9的表达，改善心室 重构；协调自主神经功能、调节神经内分泌； 可能延缓主动脉狭窄和血管钙化等。 Dariush等［2］利用PRAISE的资料， 研究1153例严重缺血性和非缺血性 CHF? 者服用他汀类的治疗效果，随访年，结果显 示他汀类使总死亡率下降 62% ,猝死危险性 降低57%，泵衰竭发生率减少 70% ,再发 室性心律失常的危险性下降 60%。 Hognestad A 等［3］利用 OPTIMAAL勺资料， 对5301例急性心梗发展为早期 CHF的患者 研究发现，他汀类与 3-受体阻滞剂联合应 用于CH阿能起到更好的效果，优于单用一 种药物，与两药都不用相比，全因死亡率和 校正死亡率分别下降％和％ , 优于单用他汀 类和3-受体阻滞剂的％和％、%和％,同 时心源性死亡、住院、心肺复苏或心脏猝死、 卒中、再发心梗等发生率也呈相似的下降趋 势。提示他汀类与6 -受体阻滞剂联合可能 为另一有效的CHF治疗策略。目前，两项大 规模的前瞻性研究 GISSI-HF [4]和CORONA 正在进行，届时将为他汀类在 CHF中的应用 提供更好的证据。 选择性醛固酮拮抗剂-依普利酮 早有研究发现醛固酮水平升高与心梗 后心衰的发生率和死亡率增加紧密相关， 而 且心衰时即使醛固酮水平未显着升高， 心肌 细胞表面的盐皮质激素受体也过度活化， ACEI、ARB 3 -受体阻滞剂此时可能不能降 低血醛固酮水平，而醛固酮拮抗剂可能通过 不依赖AT2的抗醛固酮作用发挥治疗作用 [5]。相比螺内酯而言，依普利酮选择性作 用于盐皮质激素受体，潜在抑制雄激素活性 的作用只有螺内酯的1/370 ,无拟孕激素效 应，故耐受性好；且直接以原形发挥作用， 半衰期更短，与蛋白结合率更低，因此对肝 功能异常和低白蛋白血症的心衰患者可能 更有益，是FDA于2003年10月批准的第一 个用于改善稳定性左室收缩功能不全和急 性心梗后有CHF临床表现患者生存状况的选 择性醛固酮拮抗剂］6］。 EPUESU$7］是有关依普利酮临床应用 的迄今最大样本的随机双盲多中心研究， 入 选6629例急性心梗后4?13天伴左室收缩 功能不全和有CHF表现的稳定性患者，依普 利酮起始25mg/d,渐增至50mg/d,随访16个 月，结果显示，在标准治疗基础上，依普利 酮使全因死亡率降低 15% ,心血管死亡或心 血管首次住院联合事件发生率下降 13%，心 脏猝死率下降21%，且显着降低骨桥蛋白水 平，但不改变I型胶原、 NT-proBNP和ET-1 水平；使心衰住院率降低，住院时间缩短， 且对伴高血压、糖尿病的患者同样有效。与 安慰剂相比，不增加副作用，胃肠功能紊乱 发生率略高，而呼吸系统症状发生率低 (%vs %),不增加男性性功能低下和女性乳 房胀痛的发生率；代谢紊乱和营养失衡发生 率总体偏低，高血钾发生率 2%?％不等， 但可预测、可控制，为非致死性的。 鉴于以上研究，ACC/AHA台疗指南建议 发生ST段抬高心梗、LVEF4S或有心衰症 状、无明显肾功能异常或高钾血症的 CHF患 者，要长期使用醛固酮拮抗剂，禁忌证为基 础血钾/L或基线肌酎清除率/h。 内皮素受体拮抗剂 研究发现CHF患者血浆ET-1浓度显着 升高，且与CHF严重程度，心功能分级、射 血分数和运动耐量有关，并对判定预后有一 定价值。动物实验显示 ETRA台疗CHF的机 制可能在于通过阻断 ET与受体的结合，有 效阻抑ET对心肌的毒性作用； 阻止ET的促 心肌肥厚作用；降低心肌收缩，减少心能量 消耗，改善心肌代谢；抑制 ET-1的致心律 失常作用；拮抗ET的缩血管作用，减轻CHF 的左室后负荷；改善CHF所致的肺高压而不 影响左室功能；从分子机制上可能为抑制 a -肌球蛋白重链（a -MHC肯专变为肌球蛋