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放射性药品生产、经营许可证 申 请 表 申请单位（盖章）负责人（盖章） 填表日期 年 月 日 企业 名称 企业 性质 隶届 关系 厂 址 开办 时间 电话 传真 邮编 电子信箱 厂 级 领 导 姓名 年龄 职务 技术职称（及文化程度） 质 检 科 （组） 负责人姓名 技术职称 总 人 数 其 中 大专以上 学历 中专（高中） 技校（初中） 人 员 情 况 职工 总数 其 中 男 女 文化 程度 大专以上学历 技校（初中） 中专（高中） 小 学 技术 （副）主 任药师 主管 药师 药师 药士  职称 高级 工程师 工程师 助理 工程 帅 技术贝 全厂占 地面积 M2 建筑 面积 M2 车间 面积 M2 检验 室 M2 仓库 动物房 其它 固定资产 （万元） 主要设备 （万元） 流动资金 （万元） 2005 年 总销售额 （万元） 2005年总 销售额 （万元） 2006 年 预 计 总销售额 件数 利润 生 产 品 种 名 称 及 批 准 文 号  主 要 生 产 设 备 主 要 检 验 仪 器 设 备 企业自查主要 情况和意见  省（市）药品 监督管理局 初审意见 国防科学 技术工业 委 员 会 审查意见 国家食品药品 监督管理局 审核批准 省（市）药品 监督管理局 发证 发证时间 发证 号 码 领证人 说 明 申请表需附企业对照标准的自查、自改总结。生产品种名称及 批准义号栏空格不够时可另附纸。 申请表和总结一式四份。