抗菌药物临床应用实施工作细则.docxVIP

涞源县医院抗菌药品临床使用管理 实施细则 一、抗菌药品临床应用管理是指以促进抗菌药品安全、有效、经济使用为目标，对医疗机构抗菌药品采购供给、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展多种监督管理、教育培训、技术支持和连续改善工作。 二、组织机构及职责 为加强抗菌药品临床应用管理，在药事管理和药品诊疗学委员会下设置抗菌药品管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门责任人和含有高级专业技术职务任职资格人员组成，日常工作由医务科门负责。抗菌药品管理工作组组成： 组 长：高五海 副组长：王永清 李文贵 张桂花 王岭东 成 员： 抗菌药品管理工作小组办公室设在医务科，王岭东兼办公室主任。 抗菌药品管理工作组职责 （一）落实实施抗菌药品使用管理相关法律、法规、规章。制订我院抗菌药品管理制度，并监督实施。 （二）制订我院抗菌药品供给目录、抗菌药品临床应用相关文件并组织实施。 （三）对我院抗菌药品临床应用和细菌耐药情况进行监测，定时分析、评定监测数据，提出干预和改善方法； （四）对医务人员进行相关抗菌药品管理法律、法规、规章制度和技术规范教育培训，组织合理使用抗菌药品知识公众宣传教育工作。 三、各部门职责 （一）医务科 负责并组织教授对抗菌药品合理应用会诊指导和监督管理工作。 组织对全院医务人员抗菌药品合理应用相关知识学习、培训和考评。 组织检验和评价临床抗菌药品使用情况。 （二）药剂科 1．主动配合临床和各职能科室做好抗菌药品临床应用和管理工作。 2．立即为临床医务人员提供抗菌药品临床应用和管理相关信息。 3．提供医院单品种用药总量监控公告情况、医师用药情况、医师合理用药评价相关数据及分析汇报； 4．设置抗感染专业临床药师，组织临床药师参与临床合理使用抗菌药品相关工作，对抗菌药品临床应用情况提出书面反馈意见。 5．每个月（季）负责对以下工作内容上报工作： （1）全院抗菌药品临床使用情况分析； （2）门诊处方使用抗菌药品点评及情况分析； （3）住院用药医嘱中使用抗菌药品点评及情况分析； （三）检验科 1．每个月将各临床科室标本送检率、院内感染病原菌分布及药敏情况报送医务科、医院感染管理科、药剂科。 2．对住院病人细菌培养及耐药情况按月、季做具体监测分析，并将常见致病菌（如：革兰阴性杆菌中包含大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，革兰阳性球菌包含金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌等）耐药情况立即汇报给医务科、医院感染管理科。 （四）医院感染管理科 1．定时到检验科了解细菌培养情况，立即了解医院感染动向，并将耐药菌情况立即向临床医生反馈。 2．每三个月将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析，并依据病原菌变迁、耐药现象和抗菌药品应用情况，提出对抗菌药品应用具种干预方法。 （五）临床科室 各临床科室成立由科主任负责抗菌药品管理小组，科主任及医疗组长定时检验本科、本组使用抗菌药品医嘱，立即发觉抗菌药品使用不合理之处，给予指导和组织整改。临床科室抗菌药品管理小组每个月要对本科室20%医师应用抗菌药品病历进行评价，并填写《手术病历抗菌药品合理性评价表》、《非手术病历抗菌药品合理性评价表》，汇总被评价医师抗菌药品应用合理率，经科主任审核签字后，在次月10日前，送交医务科立案。 四、加强抗菌药品遴选、购用管理 （一）严格实施《处方管理措施》、《医疗机构药事管理要求》、《抗菌药品临床应用指导标准》、《中国国家处方集》临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件和技术规范，加强对抗菌药品遴选、采购管理。 （二）抗菌药品由药剂科统一采购供给，其它科室或部门不得从事抗菌药品采购、调剂活动，不得在临床使用非药剂科采购供给抗菌药品。 (三）根据经药品监督管理部门同意并公布药品通用名称购进药品。优先选择《国家处方集》、《国家基础药品目录》和《国家基础医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录抗菌药品品种。 （四）医院定时对抗菌药品目录进行全方面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销抗菌药品品种。严格控制抗菌药品购用具规数量，抗菌药品品种不超出50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超出2种，处方组成类同复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素类（含复方制剂）抗菌药品口服剂型不超出5个品规，注射剂型不超出8个品规，碳青霉烯类抗菌药品注射剂型不超出3个品规，氟喹诺酮类抗菌药品口服剂型和注射剂型各不超出4个品规，深部抗真菌类抗菌药品不超出5个品规。 （五）建立抗菌药品遴选制度。 1．依据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌药品品种、品规和生产企业者，由临床科室提交申请汇报，经药剂科提出意见后，报医院抗菌药品管理工作组