内窥镜知情同意书.docxVIP

医院消化道电子内窥镜检查、治疗知情同意书 姓 名 性 别 年 龄 科 室 床 号 住院号 诊断 拟行检查名称： □ 电子胃镜 □ 电子结肠镜 治疗名称： 一、检查、治疗目的： □ 明确诊断 □ 镜下治疗 二、长期服用抗凝药物： □ 是 □ 否 三、因病人个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查 / 治疗时可能出现下列并发症及风险： （一）电子胃镜 1.药物过敏（局麻药）、下领关节脱位、恶心、咽部损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛、食管责门撕裂、吸入性肺等，为明确诊断，必要时需色素染色（碘染、美兰等）； 2.出血、穿孔、感染、发热、休克； 3.心、肺、脑血管意外，造成呼吸、心跳骤停； 4.扩张后再狭窄、支架堵塞、支架脱落； 5.由于患者解剖异常或某些疾病导致插管失败； 6.其他： （二）电子结肠镜 1.出血、穿孔、感染、发热、休克； 2.腹膜后气肿、结肠浆膜损伤及浆膜炎； 3.心、肺、脑血管意外，造成呼吸、心跳骤停； 4.由于患者解剖异常或某些疾病导致插管失败； 5.其他： 四、出现上述并发症的治疗及对策： 上述并发症一旦发生后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、电子除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意和理解。 五、必要时检查、治疗后患者或家属应履行交费手续： □是 □否 六、我已认真阅读和（或）理解了本知情同意书，对该项检查 / 治疗的意外及可能出现的并发症有了全面了解，我同意接受检查及治疗。 患者签字：  或 被委托人签字：  被委托人与患者关系： 医师签字：  签字日期：  年 月 日