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门诊病历、处方书写规范
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宝鸡市中医医院质控科
门诊病历的书写
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今1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年
月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药
物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并
认真填写完整;每次就诊均应填写就诊日期
(年、月、日)和就诊科别。急危重患者应注
明就诊时间(年、月、日、时、分),时刻按
24小时计。
Co
今2.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及
精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者
的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址
和联系电话。
3.患者在其他医院所作检查,应注明该医
院名称及检查日期。
Co
4.急危重患者必须记录患者体温、脉搏
呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等
对收入急诊观察室的患者,应书写观察病
历。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,
参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期
及时间,死亡诊断等
Co
今5.初步诊断、诊断、医师签名写于
右下方。如需上级医师审核签名,则
签在署名医师左侧并划斜线相隔,如
××/×××。医师应签全名,字迹
应清楚易认。
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◆6.法定传染病,应注明疫情报告情况。
◇7.门诊患者住院须填写住院证。
◇8.门诊初、复诊病历,书写要求如下:
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初诊]
今(1)主诉:主要症状及持续时间。
心(2)病史:现病史要重点突出(包括本次患病的起
病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效),中
医师要突出中医十问。
(3)体检:一般情况,重点记录阳性体征及有助
于鉴别诊断的阴性体征。中医师要突出望闻切诊
(4)实验室检查、器械检查或会诊记录
Co
心(⑤)初步诊断:如暂不能明确,可在病名
后用“?”,尽可能注明复诊医师应注
意的事项。(中医师应写中医诊断证型、
西医诊断)
心(6)处理措施
①处方及治疗方法记录应分行列出。药
品应记录药名、剂量、总量、用法;
◆②进一步检查措施或建议;
心③休息方式及期限。
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复诊]
心(1)上次诊治后的病情变化和治疗反应,
不可用“病情同前”字样。
心(2)体检:着重记录原来阳性体征的变化
和新的阳性发现。
◇(3)需补充的实验室或器械检查项目
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