门诊病的历书写标准.pptVIP

门诊病历书写规范 济宁市第人民医院  医院竞争力 质量干服务  医疗质量,永恒不变的话题  进院 医生工作 出院  就诊 勹]诊医疗文书 检直、治口口口  (急)诊病历书写基本要求 门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务 人员对患者诊疗经过的记录,应包括主诉、病史、体格检査、辅 助检査、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题 的重要依据。 门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页、病历记录、化验 单(检验报告)、医学影象学检査资料等。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,不可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。  (急)诊病历书写基本要求 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗 机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签 属名字和时间。 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者,未能及 时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补 记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。  (急)诊病历书写分类 首诊记录:首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊 内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性 体征、必要的阴性体征和辅助检査结果、诊断及治疔意见和医师 签名。  复诊记录 患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录 可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别 病史、必要的体格检査和辅助检査、诊断、治疗处理意见和医师 签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情变化,药物 反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因,避免用“病情同 前”字样。体检可重点进行,复查上次发现的阳性体征,并注意 新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断,诊断改变者则需写 诊断。对三次复诊仍未明确诊断者,当班医师应及时请上级医师 会诊或收住院治疗。  留观记录 应在门(急)诊病历续页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处 理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由相关医师书写。