甲医院评审检验科细则.docx

部颁标准 评审细则及检查要 点 八、、 分 值 扣分标准 头得分 （1）贯彻落实 《病原微生物 实验室生物安 全管理条例》、 《医疗机构临 床实验室管理 办法》等有关 规定。临床实 验室集中设 置，统一管理， 资源共享。实 验室管理统一 标准，统一质 控，保证质量。 医疗机构应当加强 临床实验室建设和管 理，规范临床实验室执 业行为，保证临床实验 室按照安全、准确、及 时、有效、经济、便民 和保护患者隐私的原 则开展临床检验工作。 有临床实验室生物 安全程序和制度、并得 到有效执行，能保证人 员（工作人员、患者及 来访人员）的生物安 全，能保证标本不脱离 生物安全控制。 3?临床实验室应合并 成一个团队，实现资源 共享，实现质量和安全 的统一管理。 4 1.院领导应主持研讨临床实 验室建设和管理，对临床实验 室进仃质量和安全检查。未做 到扣1分（每年至少1次，以 记录为准）。 2?临床检验服务有不符合国 家法律、法规及卫生行政部门 规章和标准要求的（包括人员 资质等）每缺陷扣分（本专业 检查范围内不重复扣。） 3?临床实验室未提供临床检 验结果的解释和咨询服务、参 与临床查房或病例讨论、联系 临床和征求临床意见的扣分 （查规定和记录）。 4.实验室生物安全防护软硬 件条件（不包括布局和流程） 和执行存在缺陷的每缺陷扣 分（查生物安全警示标识设置 是否适当、按《广西壮族自治 区医疗机构临床实验室考核 评价标准》检杳牛物安全程序 和制度、设备、用品、困毒株 管理、应急措施）。 5?临床实验室未有效合并，集 中管理的扣1分（分院、门急 诊的检验室可不与中心实验 室在一处，但应集中管理人员 培训、检验质量和生物安全）。 （2）临床实验 室布局与流程 安全、合理， 符合医院感染 控制和生物安 全要求。 1.实验室面积大于 1000平方米，布局应 符合生物安全要 求，明确划分工作区、 生活区，污染区、清洁 区。 2?实验室流程应合理， 符合医院感染控制和 生物安全要求。 3 1?实验室面积每少10%扣分。 2?布局不合理，分区不清或不 符合生物安全要求扣分。 3?实验室人流、物流、标本流、 污物通道设置不能避免交叉 污染扣分。 4.实验区未按生物安全要求 实施人员进出限制管理扣分。 （3）开展检验 项目符合卫生 行政部门公布 的目录，不开 1.按卫生部规定项目 方法开展临床检验工 作，不得开展卫生部规 定的淘汰项目和检验 3 开展的检验项目和方法超 出卫生部 ＜医疗机构临床检验 项目目录〉的扣分。 新项目须经方法学性能验  展淘汰和未经 批准的项目。 特殊实验室取 得审批许可。 方法； 应配备至少以下仪 器：血细胞计数仪、血 气分析仪、全自动生化 分析仪、尿沉渣分析 仪、微生物鉴定和药敏 分析仪、自动凝血分析 仪；酶标仪、特定蛋白 分析仪、化学发光分析 仪、自动血培养仪、流 式细胞分析仪，PCR扩 增仪等 特殊实验室（如分子 生物学实验室、HIV初 筛实验室、结核检测实 验室）应按国家规定取 得审批许可方可开展 检测，操作人员应持证 上岗。 证和临床价值评估，有省级以 上卫生行政部门和物价局书 面批文方可收费），未做到扣 分。 使用卫生部已淘汰检验项 目和检验方法的扣1分（随机 抽取10份病历检查）。 每缺一项检验仪器扣分。 特殊实验室不符合国家管 理规定即开展业务扣分（抽查 病历和现场检查结合）。 （4）临床检验 项目满足临床 需要，并能提 供24小时急 诊检验服务， 实施“危急值 报告”制度。 能为临床提供属于 收费范围的全部检验 项目。 医院和检验部门应对检 验项目和方法进行定期审 核和研讨，内容包括：合 法性、检验项目及报告时 间是否能满足临床各科室 的诊疗需求，急诊和危急 值报告项目设置 是否合 理。 3 开展检验项目每少 5%扣分 （对照物价收费目录）。 每年至少组织1次对检验项 目和方法的审核和研讨，未做 到扣分（查记录）。3.未提供 24小时急诊检验服务扣分。 3.能提供24小时急诊检验 服务。 4?微生物检验应对院内感 染控制和合理用药有充分 支持。 5.制定并实施危急值报 告”制度。危急值应与临床 共同商讨制定，须包括重 要的定性和定量 检验项 目。 4 ?微生物检验不能支持院内 感染控制和合理用药的扣分； 5.未按规定制订和执行 危急 值报告”制度扣分，检验人员 不能有效识别和确认危急值 并及时告知相关医护人员扣 分。 （5）落实全面 质量管理与改 进制度，按照 规定开展室内 质控、参加室 间质评。对床 旁检验项目按 规定进行严格 比对和质量控 制。 1、 制定检验全面质量 管理与改进制度； 2、 开展室内质控，有 完整的质量保证管理 各项记录； 3、 按规定参加省临床 检验中心组织的室间 质评，并符合要求； 4、