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职业卫生培训报名表 填表日期： 姓 名 性 别 出生 年月 照片 （二寸免冠彩照） 职 务 职 称 学 历 所学专业 工作单位 及部门 单位类型 身份证号码 所在区县、开发园区 联系电话 类 别 1、职业病危害用人单位主要负责人 （ ） 2、职业病危害用人单位职业卫生管理人员 （ ） 3、职业病危害从业人员 （ ） 化学因素：①生产性粉尘（ ） ②化学有毒物质（ ） 物理因素：①噪声（ ） ②振动（ ） ③辐射（ ） ④高温、高湿、低温（ ） 生物因素：①炭疽杆菌（ ） ②真菌（ ） ③传染性病原物（ ） 4、其它因素（ ） 所在单位 意 见 （公章） 年 月 日 培训单位意见 （公章） 年 月 日 备注 注:本表申请人请如实填写,另附身份证复印件1张和二寸彩色免冠照片2张交培训部门办理 《职业卫生培训报名表》填写要求 序号 填 项 说明 填项要求 1 姓名 详细信息（请写工整、非艺术签名） 必填 2 性别 选择男、女 必填 3 出生年月 如：1980-06 必填 4 身份证号 居民身份证号 必填 5 最高学历 大学及以上、大专、高中、中专或中技、初中、小学 必填 6 所学专业 如实填写，高中及以下学历人员请填写无 必填 7 职 称 初级、中级、副高级、正高级、无 必填 8 工作单位 当前工作单位名称（请写单位公章一致的名称，不得简写） 必填 9 单位类型 国有、集体、外资、合资、私企 必填 10 所在县区 单位所属县区、开园区 必填 11 联系电话 能联系到本人的电话 必填 12 申报类型 在主要负责人、职业卫生管理人员、职业病危害从业人员选项中选择打“√” 必填 根据报名人用人单位存在的职业危害因素情况，在对应危害因素里面打“√”（可多选） 必填 13 所在单位意见 请加盖 单位公章 必填