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医院院内感染管理制度 医院内感染管理是医院管理的重要内容。 为使医院病人、 工作人 员和社会人群不受环境有害因素的伤害， 提高医疗效果， 保护人民群 众健康，加强医院感染管理工作。特作规定如下： （一） 感染管理的组织机构 1、 医院内感染管理委员会： 医院内感染管理委员会是以降低医 院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。 它的主要任务是 实施感染控制和管理计划。 医院感染管理委员会主任由业务副院长兼 任，其他成员为有关学科的科主任组成。 2 、 医院内感染管理办公室： 是医院内感染管理委员会领导下的， 直属医务部领导的专职机构。 3、 临床科室院内感染管理小组： 组长为各科室主任兼任， 另外 有一名监控医师和监控护士。 4 、 医院内感染管理监控员： 一般由个科住院总医师和护士长担 任，也可指定专人管理。 （二） 各级感染管理组织职责 1、 医院内感染管理委员会职责 ①、 根据上级有关规定，指定全院控制医院感染规划及各项管 理制度，并组织实施。 ②、 对医院感染的重大问题及时进行讨论和决策。 ③、 根据《综合医院建筑规范》要求，以及预防医院感染和卫 生学的标准，对医院的改建、扩建和新建，提出审定意见。 ④、 对医院感染管理科（办公室）工作进行审定和考评。 ⑤、 半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决 医院有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。 2 、 医院感染管理办公室职责 ① 拟定全院医院感染管理工作计划和阶段性计划，经医院感染 管理委员会批准后，具体组织实施。 ② 监督全院医院感染管理规章制度执行情况， 定期分析， 反馈。 ③ 组织医院感染管理宣传教育及各级人员的培训，定期考评。 ④ 开展医院感染检测，并分析医院感染的各种检测资料，及时 向全院反馈，按要求上报。 ⑤ 组织拟定有关全院抗菌药物合理应用的规章制度，并监督实 施。 ⑥ 对医院发生的医院感染流行进行调查分析，提出控制措施， 组织实施，并及时上报。 ⑦ 对消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品的购入进行质量 审核，对其贮存、使用及用后处理进行监督管理。 ⑧ 对本院环境污染、消毒药械效能进行检测，提出考评意见。 ⑨ 协调各部门医院感染管理工作，提供业务技术指导。 ⑩ 开展医院感染的专题研究。 3、 临床科室医院感染管理小组职责 ①、 制定本科室医院感染管理规章制度。 ②、 监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可 疑病例，可能存在感染的环节进行检测；可能针对性进行目标检测， 采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 ③、 对医院感染散发性病例按要求登记报告；对法定传染病要 根据我国《传染病防治法》要求报告。 ④、 对流行、爆发病例应立即向医院感染管理科报告。 ⑤、 按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送 病原学和药敏试验。 ⑥、 监督检查本科室抗菌药物使用情况。 ⑦、 组织和参加医院感染的培训。 ⑧、 严格监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度，切实做好对 卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生血管理。 4 、 科室院内感染管理监控员职责 ①、 在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好 本科室院内感染管理制度的落实。 ②、 负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的 消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院 内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员， 认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。 ③、 及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留 取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达 100% （其他感染的病 原送检