门急诊病历质量考核评分的标准.doc

门（急） 诊病历质量考核评价标准 患者姓名： 科室 ： 医师： 总分 : 书写 项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分 项目 一、一般项目 5 分 得分 : 一般项目齐全。 使用蓝黑墨水、 碳素 墨水书写。 缺项或未按要求书写 / 项 按 24 小时制记录，急诊就诊时间填 一 写具体到分钟。 般 有过敏史应具体填写， 无药物过敏史 项 未填写过敏史， 5 则填写“无过敏史” 目 诊疗过程中发现新过敏药 诊疗过程中发现新过敏药物时应增 5 物时，未填写过敏史 补，注明时间并签名。 未注明时间，未签名。 1 / 项 二、首诊记录、复诊记录 30 分 得分 : 首 1. 简明扼要，不超过 20 个字， 无主诉 10 主 诊 能导出第一诊断； 30 诉 主诉不规范 2 记 2. 主要症状、体征及持续时间 录 现 简述本次疾病发展诊疗过程， 有 无现病史 15 病 重要的鉴别诊断资料， 叙述层次 病史不能反映主要疾病发 5 史 清楚。诊治经过涉及其它医疗机 展及诊疗过程 构的，应记录医疗机构名称及诊 无重要鉴别资料 5 疗经过。 未记录其它医疗机构名称 3/ 项 及诊疗经过 既 既往健康情况， 有无与本次疾病 无既往史 5 往 史 有关的病史。 记录不规范 1/ 处 书写 项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分 项目 分值 1、书写要求在初诊要求上适当 无记录 20 复 简化： 突出病情变化与疗效； 转 记录不规范 5/ 处 复 诊 录重要检查结果； 记录新出现的 未记录新出现的症状与体 诊 10 记 30 症状与体征及诊疗反应。 征及诊疗反应 记 录 2、门（急）诊实施特殊检查 （治 录 疗）前应履行知情同意制度； 并 未履行知情同意制度 20 及时在门急诊病历中记录。 同一医师接诊同一病症三次未能确 无上级医师或专科医师会 诊者，须请上级医师或专科医师会  10 诊 诊，内容记录在病历中。 门（急）诊抢救记录按住院病历抢救记录书写内容及要求执行，按住院病历考核标准进行考核。 三、体格检查 25 分 得分 : 无体征记录 25 体 无生命体征 5 简明记录生命体征、 阳性体征、 具有 格 无阳性体征 10 鉴别诊断意义的阴性体征； 检 25 无重要阴性体征 5 复诊体检重点检查体征变化及新出 查 体征记录不规范 2/ 处 现的体征。 复诊时体征变化及新出现 5/ 处 的体征未记录 四、辅助检查 5 分 得分 : 未记录就诊前在其它或者 辅 记录就诊前在其它或者本医疗机构 本医疗机构已行的检查情 5 助 已行的检查。包括：医院名称、检查 况 5 时间、项目、检查编号（ CT、病理检 检 重要检查项目填写不规 查 查）结果，有无报告单等。 范。 1/ 处 书写 项目 检查要求 项目 分值 五、初步诊断 10 分 初 步 诊断正确、 主次排列有序， 诊断用语 10 诊 规范。 断 六、诊疗意见 20 分 根据初步诊断决定需要进行的检查、 治疗； 诊 处理意见每项一行， 药物治疗要求写 疗 明剂型、剂量和用法； 20 意 要记录患者的注意事项 见 对患者拒绝的检查或治疗应予以说 明，必要时要求患者签名； 应注明是否需要复诊及复诊要求。 七、医师签名 5 分 医 医师签名应清晰、可辨。 师  扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分 得分 : 无诊断 10 诊断不确切，依据不充分 5 主次排列颠倒 2 诊断用语不规范 3 得分 : 处理不合理、不正确 20 书写不规范 2/ 处 注意事项记录不全面 3 患者拒绝的检查或治疗未 10 予记录，无患者签名 未注明复诊及复诊要求 3 得分 : 医师未签名 5 签名无法辨认 2 签 医师须签全名， 要求与药剂科留样保 签名不规范 5 名 持一致。 说明： 1. 本标准适用于门（急）诊病历质量评价。 2.. 评价总分 100 分，病历等级评价：≥ 75 分为合格病历； 75 分为不合格病历。