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门(急) 诊病历质量考核评价标准
患者姓名:
科室 :
医师:
总分 :
书写
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
项目
一、一般项目
5 分
得分 :
一般项目齐全。 使用蓝黑墨水、 碳素
墨水书写。
缺项或未按要求书写
/ 项
按 24 小时制记录,急诊就诊时间填
一
写具体到分钟。
般
有过敏史应具体填写, 无药物过敏史
项
未填写过敏史,
5
则填写“无过敏史”
目
诊疗过程中发现新过敏药
诊疗过程中发现新过敏药物时应增
5
物时,未填写过敏史
补,注明时间并签名。
未注明时间,未签名。
1 / 项
二、首诊记录、复诊记录
30 分
得分 :
首
1. 简明扼要,不超过
20 个字,
无主诉
10
主
诊
能导出第一诊断;
30
诉
主诉不规范
2
记
2. 主要症状、体征及持续时间
录 现 简述本次疾病发展诊疗过程, 有 无现病史 15
病
重要的鉴别诊断资料, 叙述层次
病史不能反映主要疾病发
5
史
清楚。诊治经过涉及其它医疗机
展及诊疗过程
构的,应记录医疗机构名称及诊
无重要鉴别资料
5
疗经过。
未记录其它医疗机构名称
3/ 项
及诊疗经过
既
既往健康情况, 有无与本次疾病
无既往史
5
往
史
有关的病史。
记录不规范
1/ 处
书写
项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
项目
分值
1、书写要求在初诊要求上适当
无记录
20
复
简化: 突出病情变化与疗效;
转
记录不规范
5/ 处
复
诊
录重要检查结果; 记录新出现的
未记录新出现的症状与体
诊
10
记
30
症状与体征及诊疗反应。
征及诊疗反应
记
录
2、门(急)诊实施特殊检查 (治
录
疗)前应履行知情同意制度;
并
未履行知情同意制度
20
及时在门急诊病历中记录。
同一医师接诊同一病症三次未能确
无上级医师或专科医师会
诊者,须请上级医师或专科医师会
10
诊
诊,内容记录在病历中。
门(急)诊抢救记录按住院病历抢救记录书写内容及要求执行,按住院病历考核标准进行考核。
三、体格检查
25 分
得分 :
无体征记录
25
体
无生命体征
5
简明记录生命体征、 阳性体征、 具有
格
无阳性体征
10
鉴别诊断意义的阴性体征;
检
25
无重要阴性体征
5
复诊体检重点检查体征变化及新出
查
体征记录不规范
2/ 处
现的体征。
复诊时体征变化及新出现
5/ 处
的体征未记录
四、辅助检查
5 分
得分 :
未记录就诊前在其它或者
辅
记录就诊前在其它或者本医疗机构
本医疗机构已行的检查情
5
助
已行的检查。包括:医院名称、检查
况
5
时间、项目、检查编号( CT、病理检
检
重要检查项目填写不规
查
查)结果,有无报告单等。
范。
1/ 处
书写 项目
检查要求
项目 分值
五、初步诊断 10 分
初
步 诊断正确、 主次排列有序, 诊断用语
10
诊 规范。
断
六、诊疗意见 20 分
根据初步诊断决定需要进行的检查、
治疗;
诊 处理意见每项一行, 药物治疗要求写
疗 明剂型、剂量和用法;
20
意 要记录患者的注意事项
见 对患者拒绝的检查或治疗应予以说
明,必要时要求患者签名;
应注明是否需要复诊及复诊要求。
七、医师签名 5 分
医
医师签名应清晰、可辨。
师
扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分
得分 :
无诊断 10
诊断不确切,依据不充分 5
主次排列颠倒 2
诊断用语不规范 3
得分 :
处理不合理、不正确 20
书写不规范 2/ 处
注意事项记录不全面 3
患者拒绝的检查或治疗未
10
予记录,无患者签名
未注明复诊及复诊要求 3
得分 :
医师未签名 5
签名无法辨认 2
签 医师须签全名, 要求与药剂科留样保
签名不规范 5
名 持一致。
说明: 1. 本标准适用于门(急)诊病历质量评价。
2.. 评价总分 100 分,病历等级评价:≥ 75 分为合格病历; 75 分为不合格病历。
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