优生知识讲座记录表.docx

附件3 优生知识讲座记录表 （第 期） 填表机构： 附件6 编号: 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书 （第一联:交受检者本人） 妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县（区） 乡（镇） 村（居委会） 在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建 议定期接受健康教育与指导。 具体建议： 2?夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现 存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子 /丈夫）尽快前来接受孕前 优生健康检查。 具体建议： 3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查 治。 具体发现及建议： 受检人签名：妻子 丈夫 日期 年 月 日 日期 年 月 日 编号: 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书 （第三联：乡级服务机构保存） 妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县（区） 乡（镇） 村（居委会） 1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建 议定期接受健康教育与指导。 具体建议： 夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现 存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子 /丈夫）尽快前来接受孕前 优生健康检查。 具体建议： 在已接受的