脑血管造影手术知情同意书.docVIP

汕头大学医学院第一附属医院神经外科 选择性脑血管造影手术知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科室： 床号： 术前拟诊： 患者因病情需要，拟行脑血管造影手术。根据国内外经验和报道，少数患者造影过程中可能出现以下情况，应告知患者或委托人知情同意。 1、一般采用局麻，但不合作患者（小儿、神志不清等）需要全麻。全麻意外可导致患者死亡、植物人。 2、造影过程中及造影结束后，患者本身疾病如动脉瘤、动静脉畸形等发生出血，可导致病人突然死亡、昏迷、长期不醒（植物人），瘫痪等。 3、术中和术后的血管痉挛或栓塞，均可引起缺血性脑梗塞，出现偏盲、失明、精神失常、瘫痪、失语、长期不醒（植物人），甚至死亡。脊髓造影时可能出现肢体瘫痪、感觉障碍、大小便功能障碍、性功能障碍等。 4、局部出血：穿刺局部出血、血肿形成或伴假性动脉瘤可能，严重可引起肢体缺血坏死或死亡。有时需手术处理。 5、导管、导丝断裂及所致并发症（如导管、导丝长期留置体内等）。有时需手术取出。 6、药物（造影剂）过敏：恶心、呕吐、寻麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、癫痫、休克、甚至死亡。目前使用非离子型造影剂副作用相对较少。 7、肝素化并发症：有时需肝素化，引起迟发性颅内出血、后腹膜或其他部位出血、失血性休克。 8、感染并发症，如颅内感染、败血症等。 9、心、肺、肝、肾功能障碍及其它意外。 10、上述并发症经治疗和抢救无效者可导致残废及死亡。 11、严重血管迂曲、严重血管痉挛等因素导致穿刺、造影失败，或一次造影不能明确诊断时，需隔期重复造影、或改行其它检查。 12、急性脑出血（蛛网膜下腔出血）需行急诊造影，但患者处于急性期，病情不稳定，风险较大，随时有突发意外、死亡的可能。 本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，以取得理解和合作。 医师签名：____________________ _______年______月______日 我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医师讲解造影目的、性质、预后情况、风险以及不作造影的后果，自愿接受手术，并签字为证。我们将遵守院方规定，密切配合治疗，绝不无理干扰正常医疗秩序。对于部分造影材料自费承担也表示同意。 患者签字：____________________ 受托人签字：____________________ 受托人与患者关系：__________________ 签字日期：_______年______月______日