2020双腔起搏器植入技术的关键与思考.pptVIP

双腔起搏器植入技术的 关键与思考 南京医科大学第一附属医院 江 苏 省 人 民 医 院 廖铭扬 起搏系统的进展 起搏系统由脉冲发生器（起搏器）和 电极导线组成。 ? 起搏器的发展经历了由体外佩带至植入 体内；定频起搏器、可程控起搏器、频 率适应起搏器、双腔起搏器、自动夺获 起搏器、三腔双室同步起搏、 ICD 、 IAD … ? 电极导线的发展也经历了由心外膜电极、 心肌电极 、心内膜电极 ；单极、双极、 多极 ； 含激素电极、 主动定位电极、 被动定位电极 … 起搏手术的术前思考 如何准备好一次起搏手术 ， 我认为 术前应该把它当作是一次战役 ， 术前要 做到 ‘知已知彼，百战不殆 ，而且起搏 手术又是一种 特殊的‘技艺 ，既是 ‘技 术 ，又是 ‘艺术 ，医者应持有 ‘剑胆 琴心 ，坚韧地，忘我地、细致的救治病 人于危难之中。 术前 周全的思考 有助于手术操作的平稳、 有序；术中 严谨规范操作 才可能确保手术 顺利、成功；术后 定期随诊 也不能忽视。 术前思考 ? 认真严谨掌握适应证： ? 病史（ 适合否？合并症？）； ? 症状与药物（黑矇） ? ECG 、Holter… ? 二维彩超、胸片… ? 起搏模式、型号、电极类型及接插件 （首次、更换、升级）… 术前思考 ? 手术策略 ： ? 病情危重 曾有晕厥或 长 R-R ＞ 5 秒 ，应先 作 临时 起搏，以免术中发生险情或意外； ? 起搏器 更换 、 升级 的病人 有无依赖 起搏 , 未能从以往病史及随访资料获悉者，可 试作程控： 50/40/30ppm ，若仍依赖起搏， 则应先作 保护性 临时起搏； 术前思考 ? 合并复杂病情： 1. 先心 或其他 心脏手术 后、心房和 / 或心室 应选用螺旋电极； 2. 右房＞ 42m 最好也用螺旋电极； 3. 梗阻型肥厚性 心肌病 或 LBBB 患者，也应 选用螺旋电极，而且最好定位于右室流出 道口或高位室间隔 ； ? 手术策略 ： 术前思考 ★ 特殊情况： 1. 左利手或右利手起搏器应植入在的对侧； 2. 永存左上腔静脉依个体情况随机应变； 3. 三尖瓣换瓣 术后或 Ⅰ° AVB+LBBB 可采用 右房与左室起搏。 4. 双侧乳房切除术 后或女性考虑 美容 因素 、囊袋溃破 感染 可将起搏器移至肩后。 ? 手术策略： 电极导线的插入径路 ① 头静脉切开 （约 1/5 能插入两根 导线），或头静脉 + 锁骨下静脉穿刺； ② 穿刺锁骨下静脉 外侧段（腋静脉）； ③ 穿刺锁骨下静脉 内侧段； ④ 颈内静脉穿刺、颈外静脉切开 较少用。 ? 首选头静脉切开 首选头静脉的 优点： ①并发症少：避免气胸、血胸误伤锁骨下动脉… ②为自己或第二次手术者留下另一次手术 径路。 ③为患者节约费用。 ? 首选头静脉切开 术前观察肱静脉与 肘前静脉可预测头静脉 粗细。 在体表胸大肌与三角 肌之间可摸到一条肌间 沟，在此沟的内侧段作 一个 4-5cm 弧形切口， 弧的最高奌至胸锁关节 的连线应与胸骨中线成 90 °（为头静脉插入失 败时好在切口内刺）。 头静脉 锁骨下静脉 弧形切口 ? 首选头静脉切开 头静脉通常在胸大肌与三角肌之间的脂肪 沟内，此处两者肌纤维走向明显不同，钝性分 离脂肪沟即