范本健康申报表.docVIP

精.选 健康申报表 姓名 性别 年龄 身份证号 手机号码 出发地 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村 出发时间 到达时间 交通出行方式 汽车口 火车口 飞机口 自驾口 车次，班次、航班号、中转信息及座位号 是否有发热、咳嗽、胸闷等症状 是口 否口 过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例 是口 否口 是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触 是口 否口 过去14天是否与来自疫情重点地区(确诊病例超过500例的省份)人员有密切接触 是口 否口 过去14天是否去过疫情重点地区(确诊病例超过500例的省份） 是口 否口 是否被留验站集中隔离观察 是口 否口 如存在以上任意一种情况。请详细说明:  本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人： 监护人： 年 月 日 说明:1.各省份确诊病例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。 2.法律责任:根据《刑法》第三百三十条规定:拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役:后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。