DASH_Chinese上肢功能评分表.doc

DASH_Chinese上肢功能评分表 请根据上1周内您的活动情况，在以下项目相应等级（1~5）的数字上画圈，并请你务必回答以下每个问题。如果在上周您没有机会从事某项活动，请您设想一下，那个项目与您的上肢功能状况最相符合，并在相应等级的数字上画圈。 请您注意：不管您是用哪只手完成的下列活动，也不管您是如何完成的，只要求您根据相应的能力回答问题。 A部分：请您评估在上1周内，进行下列活动的能力，并请在相应等级的数字上画圈，见表1。 表1 A部分内容 项目 活动能力 无困难 有点困难 明显困难但能做到 很困难 不能 拧开以拧紧的或新的玻璃瓶盖 1 2 3 4 5 写字 1 2 3 4 5 用钥匙开门 1 2 3 4 5 准备饭菜 1 2 3 4 5 推开一扇大门 1 2 3 4 5 将物品放到头部上方的小柜子里 1 2 3 4 5 繁重的家务劳动（擦地板、洗刷墙壁） 1 2 3 4 5 花园及院子的劳动（打扫卫生、松土、割草修建花草树木） 1 2 3 4 5 铺床 1 2 3 4 5 拎购物袋或文件箱 1 2 3 4 5 搬运重物（超过5kg） 1 2 3 4 5 更换头部上方的灯泡 1 2 3 4 5 洗发或吹干头发 1 2 3 4 5 擦洗背部 1 2 3 4 5 穿毛衣 1 2 3 4 5 用刀切食品 1 2 3 4 5 轻微体力的业余活动（打牌、织毛衣等） 1 2 3 4 5 使用臂部力量或冲击力的业余活动(使用锤子、打高尔夫球、网球等) 1 2 3 4 5 灵活使用臂部的业余活动（如羽毛球、壁球、飞盘） 1 2 3 4 5 驾驶乘坐交通工具 1 2 3 4 5 性功能 1 2 3 4 5 影响您同家人、朋友、邻居以及其他人群社会交往的程度 1 2 3 4 5 影响您的工作或其他日常活动的程度 1 2 3 4 5 DASH_Chinese上肢功能评分表 B部分：请您评估在上1周下列症状的严重程度，在相应等级的数字上画圈，见表2。 表2 B部分内容 项目 症状严重程度 无 轻微 中 度 重度 极度 休息时肩、臂或手部疼痛 1 2 3 4 5 活动时肩、臂或手部疼痛 1 2 3 4 5 肩、臂或手部麻木、针刺样疼痛 1 2 3 4 5 肩、臂或手部无力 1 2 3 4 5 肩、臂或手部僵硬 1 2 3 4 5 肩、臂或手部疼痛对睡眠的影响 1 2 3 4 5 肩、臂或手功能障碍使您感到能力下降。缺乏自信 1 2 3 4 5 DASH值为0分表示上肢功能完全正常，为100分表示上肢功能极度受限 DASH值={（A、B两部分值总和）－30（最低值）}÷1.20 总分= C部分(适用音乐和体育专业人员)：调查您的肩、臂或手工能障碍对您从事音乐或体育活动的影响。如果您使用多种乐器或者从事多项体育活动，请您写出您认为最重要的乐器及体育活动项目。 请您根据在上1周的活动能力，在相应等级的数字上画圈，见表3。 表3 C部分内容 项目 活动能力 无困难 有点困难 明显困难但能做到 很困难 不能 用以往惯用的方式演奏乐器或进行体育活动 1 2 3 4 5 肩、臂或手部疼痛影响演奏乐器或进行体育活动 1 2 3 4 5 可以达到您要求的那样演奏乐器或进行体育活动 1 2 3 4 5 能像以往一样长时间演奏乐器或者进行体育活动 1 2 3 4 5 姓名： 年 月 日