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急性肺栓塞的评估、诊断及管理要点一览！ 自 2016 年上一版欧洲心脏病学会（ ESC ）指南和 2016 年美国胸科医 师协会指南更新以来，肺栓塞的风险评估、诊断和管理取得了一些进 展。在过去 16 年间，肺栓塞的年发病率呈上升趋势。尽管病死率下 降，但由于亚段肺栓塞的诊断使发病率增加。那么，肺栓塞该如何进 行诊断和管理呢？近日， Salvatore Savona 博士等汇总了 《2019 ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南》的要点，对此给出了解答。 风险评估 1.验前概率评分 验前概率评分包括 Geneva 评分和 Wells 评分。基于验前概率评分， 在低、中、高风险的患者中，肺栓塞发生的可能性分别为 10% 、 30% 及 65% 。 肺栓塞排除标准（ PERC ）评分适用于验前概率评分较低的 急诊科患者，这些患者可不必进行诊断试验。 PERC 评分包括 8 个与 肺栓塞显著相关的参数：年龄 50 岁、脉搏 100 次/ 分、血氧饱和 度 94% 、无下肢水肿、无咯血、无近期外伤或手术史、既往无静脉 血栓栓塞（ VTE ）史、未口服激素。 2.D- 二聚体 由于 D- 二聚体床旁诊断（ Point-of-care testing, POCT ）的敏感性 （ 88% ）较标准实验室分析（ 95% ）低，因此应仅适用于验前概率低 的患者 b. b.在低 -中度临床概率的肺栓塞患者中， D- 二聚体应作为初始检查。 如 果为阴性，则不需要治疗。如果为阳性，应行 CT 肺动脉造影（ CTPA ） 确诊。 c.对于年龄＞ 50 岁的患者，应考虑使用年龄校正的 D- 二聚体（年龄 x 10 mcg/L ）来确定低风险患者（ IIa 级）。 3. 明确了血流动力学不稳定的定义： 心脏骤停； 阻塞性休克 （收缩压＜ 90 mmHg ，或使用加压素时血压≥ 90 mmHg 和终末期器官灌注不足）； 持续性低血压（收缩压 ＜90 mmHg 或收缩压下降至≥ 40 mmHg ， 持续时间＞ 15min ，且不是由于其他可识别原因引起的。 4. 肺栓塞临床高概率的患者，应首先进行 CTPA 检查。 影像学检查 1. 对于临床疑似肺栓塞患者而言，若超声显示近端深静脉血栓形成 （ DVT ），则应接受 VTE 和肺栓塞的诊断。 2. 仅凭超声心动图不能除外肺栓塞。超声心动图适用于疑似高危肺栓 塞患者，若患者无右心室超负荷或功能障碍的迹象，可基本除外肺栓 塞为血流动力学紊乱的原因。 3. 多种影像学检查可用于急性肺栓塞的 诊断： a.CTPA 较为便捷，且具有良好的特异性（ 96% ），可作为一种替代 诊断方法。然而，其有效辐射剂量为 3-10 mSv ，尤其是应关注女性 乳腺组织的辐射剂量。此外，在使用碘造影剂时，应考虑患者肾功能 不全的情况。 平面肺通气与血流灌注（ V/Q ）显像成本低、禁忌少，辐射暴露相 对较低（ 2 msv ）。然而，其无法进行替代诊断，且在 50% 的患者中 尚无明确结论。 V/Q 单光子发射计算机断层显像具有最低的非诊断检查率 （ 3% ）， 几乎无禁忌证，且辐射低。然而，其不能进行替代诊断，且无经验证 的循证数据结果。 肺动 脉 造影 为 肺栓 塞 诊 断 的 金 标 准， 但 其 为 有 创 操 作 ， 辐 射 大 （ 10-20 msv ）。 肺栓塞预后 所有疑似或肺栓塞确诊患者均应进行初始危险分层（ I 级）。 预后评估应包括简化 PESI 评分、右心室功能、血流动力学和生物标 志物升高等情况。 心动过速、低收缩压、呼吸功能不全或晕厥可预测急性肺栓塞 患者的短期预后不良。 与不良预后相关的超声心动图表现包括右心室 / 左心室直径 比例≥ 1.0 ，三尖瓣环平面收缩偏移 16 mm。 计算机断层扫描显示的右心室 /左心室直径比例≥ 1.0 与全因 死亡风险增加 2.5 倍和肺栓塞相关死亡风险增加 5 倍相关。 高敏感性肌钙蛋白 14pg/ml 时，除外不良入院临床结局的阴 性预测值为 98%。 BNP、NT-proBNP和肌钙蛋白预测血压正常的肺栓塞患者早期 死亡率的特异性和阳性预测价值较低。 与不良预后相关的其它实验室指标还包括乳酸升高、血肌酐升 高和低钠血症。 在评估肺栓塞严重程度和合并症的临床评分中， 包括 11种变量 的 PESI评分已被广泛证实， 简化的 PESI评分同样有效。简化的 PESI 评分包括 7 个变量：年龄、肿瘤、慢性心肺疾病、心率、收缩压和血 氧饱和度。 建议无血流动力学不稳定的患者，进行预后评估： 低风险（ PESI I-II 级，简化 PESI为 0分）； 中低风险（ PESI评分升高，伴或不伴右室功能障碍或肌钙蛋白 升高）； 中高风险（PESI评分升高，伴右室功能障碍和肌钙蛋白升高）