临床关键技术审核.docVIP

项目编号 湖北省医疗技术临床应用 审核申请书 医疗机构名称：宜昌市中心人民医院 申请技术：带蒂组织瓣移位（移植）术 申请日期：12月20日 填 写 说 明 申请书各项内容，必需实事求是，表示要明确、严谨，字迹要清楚易辨。 本申请书一式8份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 本申请书应附以下资料： 医疗机构执业许可证（复印件） 开展该项医疗技术关键技术人员资质证实（包含《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书复印件） 本机构对本项技术医学伦理审查汇报 本机构医学伦理委员会组员名单（包含组员姓名、工作单位、专业、职称等情况） 和本技术项目相关管理制度和质量保障方法 开展本技术项目标风险评定和应急预案 一、医疗机构基础情况 名称 宜昌市中心人民医院 性质 综合性医院 医院等级 三级甲等 单位地址 湖北省宜昌市夷陵大道183号 邮政编码 443003 联络电话 医疗机构责任人 杨俊 联络电话 项目联络人 联络电话 电子邮箱 传真 总占地面积 平方米 床位数 张 人员 人 对应诊疗科目登记情况 对应 科室设置情况 二、 关键技术人员情况 1. 项目人员总体情况 职称 总计人数 卫生技术人员 其它 医师 护理人员 技术人员 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 累计 高级职称 中级职称 初级职称 学历 学位 总计人数 博士 硕士 学士/本科 专科 其它 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本 专业时间 鲍同柱 男 1963.2 硕士硕士 科主任 主任医师 骨科 21年 赵红卫 男 硕士硕士 科主任 副主任医师 骨科 王河洲 男 主任医师 骨科 舒迅 男 副主任医师 骨科 周纳新 男 副主任医师 骨科 陈垦 男 副主任医师 骨科 朱长谋 男 硕士硕士 副主任医师 骨科 杨宜 男 副主任医师 骨科 龚春龙 男 硕士硕士 主治医师 骨科 鄢飞 男 硕士硕士 主治医师 骨科 谭玉林 男 硕士硕士 住院医师 骨科 秦平 男 硕士硕士 住院医师 骨科 万峰 男 硕士硕士 住院医师 骨科 刘万军 男 副主任医师 骨科 肖运祥 男 副主任医师 骨科 肖齐三 男 副主任医师 骨科 邹戟 男 副主任医师 骨科 陈蔚东 男 硕士硕士 住院医师 骨科 刘扬 男 主治医师 骨科 宋碧辉 男 住院医师 骨科 刘文俊 男 硕士硕士 主治医师 骨科 杨简 男 硕士硕士 住院医师 骨科 陈海丹 男 博士硕士 住院医师 骨科 2. 项目责任人简况 姓名 鲍同柱 性别 男 出生年月 1963.2 学历、学位 硕士硕士 职称 主任医师 职务 科主任 专业 骨科 专长 脊柱外科关节外科创伤外科 执业医师资格证书编号 联络电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目标专业工作 1990年6月于宜昌市中心人民医院开始从事骨科专业 本项目专业培训（进修）情况 时间：1990年6月于上海第六人民医院参与显微外科培训班1月；1998年6月上海长征医院参与带蒂组织瓣移位学习班 地点：上海 指导医师：于中嘉；侯春林 操作例数：5例 参与例数：0例 其它需说明情况：学习班进行吻合血管训练，拇甲瓣解剖，录像讲解 专业工作简述（含临床实践、教学和关键科研情况）： 1990年6月 3. 关键工作人员简况A 姓名 陈垦 性别 男 出生年月 1971.4.26 学历、学位 硕士硕士 职称 副主任医师 职务 无 专业 骨外科 专长 手显微外科 执业医师资格证书编号 3 联络电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目标专业工作 1993年7月于宜昌市中心人民医院始从事骨外科专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间：3月至3月 地点：中国人民解放军第89医院 指导医师：王剑利 操作例数：50 参与例数：150 其它需说明情况：学习班进行吻合血管训练一月，拇甲瓣解剖，录像讲解 专业工作简述（含临床实践、教学和关键科研情况）： 4. 关键工作人员简况B 姓名 秦平 性别 男 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号 联络电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目标专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其它需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和关键科研情况）： 5. 关键工作人员简况C 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号 联络电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目标专业工作 本项目