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事故致因理论浅述 引言（ 1） 事故致因理论是安全原理的主要内容之一， 用于揭示事故的 成因、过程与结果，所以有时又叫事故机理或事故模型。它暂时 避开了危险源的具体特点和事故的具体内容与形式， 而只是抽象 概括地考虑构成系统的人、机、物、环境，因此它更本质、更具 普遍意义。当它和具体的危险源，具体的事故结合时，就可以更 科学、更实际、更生动地把可能的事故成因、过程、结果展现在 人们面前。故而它是进行危险性的分析、 安全性评价、 对策制定、监控管理，以及事故调查分析有力武器。 到目前为止， 人们已提出了十多种事故致因理论， 这里 我们介绍其中常用的几种。 因果论（ 2） 事故具有随机性， 构成“机”的多个因素之间存在相互依存、相互促进或制约的关系，其中之一就是因果关系。因果关 系有继承性， 即前一过程的结果往往是引发后一过程的原因。 例 如某一事故的发生，最初是由于发生了事件 N1，这是“因”；然后导致了事件 N2，这便是“果”。 N2 包含着 N 1，它又作为“因”引发了下一过程及结果 N3。如此传递下去，导致了最后的“果”——该事故及其损失。 属于这种因果论的事故模型有线性多因素连锁性， 非线 性多因素连锁性，线性－非线性复合型，海因里希的多米诺 domino）骨牌理论等等。其中，日本的北川彻三等人将此理论归纳到了日本的《安全工学便览》中。 北川彻三的模型基于这样的事实和认识， 即事故和事故 是否造成损失与损失大小是偶然性，而事故的发生则必有原因， 这是必然性。 这些原因中可以分为直接原因与间接原因， 从间接 原因到损失构成了一个反映因果关系的事故链，如图 1 所示。 损失←事故（火灾）←一次原因（直接原因）←二次原因（间接原因）←基础原因（间接原因） 图 1 因果关系的事故链 造成事故的直接原因也叫一次原因， 它出现在事故的当 时和现场，包括人的原因即人的不安全行为（失误或误操作）和 物的原因即物的不安全状态 （失误或误操作） 和物的原因即物的不安全状态（含机械设备的缺陷、 故障、失效和环境的不良条件） 。这二者是间接原因造成的结果。 间接原因又可以区分两个层次， 即二次原因和基础 （三次）原因。其中包括： 1）技术原因，是指机械设备、计测装置、建筑设施、工具护具等设计不当， 维护保养与检修不够， 工作场所的各环境因素不适，危险部位防护、警示存在缺陷等等。 2）教育的原因，是指对相关人员的安全培训不够， 从而造成了他们缺乏与自己的岗位、职责相适应的必要安全意 识、安全知识、安全技能、安全经验、安全作风、应变能力等安 全素质。 （ 3）身体的原因，是指作业者身体缺陷（如近视、耳聋），身体不适（如生病、醉酒） ，疲劳。 4）精神的原因，是指人的精神状态不佳、性格缺陷等。如不满、懈怠、急躁、害怕、不和、愚钝。 5）管理的原因，是指包括企业最高领导人的安全责 任心不强， 规章制度不明确、 不健全、维护保养、 监督检查不力、 人事与劳动纪律组织管理缺陷等。 6）学校教育的原因，是指教育部门对从小学、中学到大学具的成长过程中应贯穿的安全教育重视、实施得不够。 7）社会、历史的原因，是指政府部门、群众团体整个社会的力量对产业发展和公共安全宣传教育不够， 缺乏应有的 安全文化氛围的熏陶。 上述（ 1）～（ 4）属二次原因，（ 5）～（ 6）属基础原因。但生产实践和理论分析都表明， 其中的技术 （或工程） 原因、教育原因、 管理原因作为平时的安全对策来讲是最重要的， 从而 技术（工程）对策、教育对策和管理对策（所谓“三 E”对策）被视为是防止产业事故灾害的“三大支柱。 ”后来随着环境问题的突出和范围的扩大， 有必要把“环境”单独提出来， 这就变成了“四 E”安全对策。 基于因果论的事故致因理论， 可以得到以下几点重要的 启示： （1）为了防止产业灾害的发生，在图 1 的事故链中，解决好任一个环节，都可以到的效果。 2）为建立预防产业灾害的四大原则提供了依据。这就是预防可能的原则， 损失偶然的原则， 原因继起的原则和选定对策的原则。 3）基于因果论，对一个系统进行安全分析和评价时，就产生了两种重要而有效的逻辑方法。 即演绎法， 据结果推理原 因，如故障树分析（ FTA ）；归纳法，据原因推论结果，如事件树分析（ ETA ）。 轨迹交叉论（ 3） 轨迹交叉论 一个生产系统一般是由人、机、物构成的，它们共处于 一种环境中。 轨迹交叉的事故致因理论认为， 该系统内事故的发 生是由于人的不安全行为与物 （机或环境） 的不安全状态在同一 时空相遇（或逆流能量轨迹交叉）所造成的，有时环境也是造成 人的不安全行为与物（机的）不安全状态及它们相遇的条件。这 种情况可用图 2 形象地表示出来。 图 2 轨迹交叉论事故致因模型 （a）由于管理缺陷而导致人