等级医院评审病历病案管理培训课件2015年.ppt

（ 2015 年 4 月 ） 2 一级医院 医院 诊所、村卫生室、社区卫生站 三级医院 二级医院 平行分工 （医院之间） 垂直合作 （诊所等与医院之间） 三级医疗服务 二级医疗服务 初级医疗卫生服务 优质 医院 一级医院 评审方法 — 追踪法 哪些病人？ · 重点病种 · 手术病人 · 重症病人 · 当 / 隔日出院 · 转科病人 · 门急诊病人 追踪什么？ · 诊疗方案实施 · 医技检查 · 用药规范 · 院感控制 · 多学科协作 · 设备设施 · 核心制度落实 重点环节？ · 重症病房 · 急诊科 · 用药 追踪形式？ · 查看病历 · 现场观察 · 员工访谈 · 患者访谈 · 查看资料 · 院感控制 · 三基 · 评估及宣教 · 设备 一、 病历（案）管理的有关法规、规范 二、如何抓病历质量管理 三、如何加强病案管理 四、病历（病案）管理等级医院评审标准 解读及应对 一、 病历（案）管理的有关法规、 规范 二、如何抓病历质量管理 三、如何加强病案管理 四、病历（病案）管理等级医院评审标准 解读及应对 ? 《中华人民共和国侵权责任法》 （ 2010 年 7 月 1 日起施行） ? 《医疗事故处理条例》 （ 2002 年 9 月 1 日起施行） ? 《病历书写基本规范》 （ 2010 年 3 月 1 日起施行 ） ? 《医疗机构病历管理规定》 （ 2014 年 1 月 1 日起施行） ? 《医院投诉管理办法》 （ 2009 年 11 月 26 日起施行） ? 病历的定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 ( 急 ) 诊病历和住院病历。 ? 病历书写的定义：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。包括医疗、 护理病历。 ? 病案的定义：病历归档以后形成病案。 凡事都应有制度、流程、培训、实施、 监管、反馈、整改、持续改进。 凡事都应有明确的责任部门、责任人、又要有协作 协调机制。 规范诊疗行为 保障患者安全 提高医疗质量 一、 病历（案）管理的有关法规、规范 二、如何抓病历质量管理 三、如何加强病案管理 四、病历（病案）管理等级医院评审标准 解读及应对 ? 完善组织管理体系：在医院质量与安全管理委员会领 导下，完善病案管理组织体系 ? 病案管理体现院、科两级管理，充分发挥各级管理职 能 ? 制定本院病历管理制度、规范及流程 ? 培训病历管理的有关法规、规范 ? 培训本院病历管理制度、规范及流程 ? 提高知晓率，保证执行力 ? 医院质量与安全管理委员会及相关组织 - 病案管理， 要发挥管理组织功能，定期召开相关质量组织会 议（每年至少 1 次 ) 。 ? 科室质量与安全管理组充分发挥管理作用，领导 病案管理小组，定期召开病案质量管理工作会议 （每月 1 次）。 ? 在院科两级管理中，充分发挥科室病案管理小组具体执行、 操作的作用，科室病案管理小组落实病案管理的质量、安 全、工作目标。 ? 科室病案管理小组对科室的运行病历、终末病历进行管理 ? 科室病案管理小组对病历管理具体体现 1 、相关的病历是否符合国家的有关法规、规范，特别是 《病历书写基本要求规范》（ 2010 版）的要求。 ? 科室病案管理小组对病历管理具体体现 2 、医院核心制度落实情况。 ① 制度落实的时限性。病历中所反映出的各项核心制度 情况是否符合有关制度的时限性要求。 ②病历形式的规范性。病历中体现医院核心制度落实的部 分是否符合有关制度的规范性要求。 ③病历内容的完整性。涉及核心制度落实相关内容的书写 是否按照有关制度的要求详尽、完整、表述清楚。 科室病案管理小组对病历管理具体体现 3 、对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。 ① 针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病程