张雪芹-剖宫产术后炎性肠梗阻的诊疗策略.pptVIP

剖宫产术后炎性肠梗阻的诊疗策略 厦门市妇幼保健医院 张雪芹 杨XX,女，26岁，G5P1，宫内妊娠40周入院。 既往史：1年前因异位妊娠破裂出血行右侧输卵管切除术 入院后行剖宫产，术中见腹膜、子宫、肠管严重粘连 术后24小时肠蠕动恢复，肛门少量排气排便 术后48小时后出现腹胀，腹痛不明显，无发热 术后第3天，腹胀加重，进食后偶有呕吐，肛门停止排气排便 查体腹部膨隆，未见肠型或蠕动波，叩诊实音,听诊肠鸣音减弱 X线腹部摄片提示部分肠管胀气，多个气液平面 禁食, 胃肠减压，补液、抗感染、肠外营养支持等非手术治疗5天 术后第8天腹胀腹痛减轻,开始排气排便 , 进少量流食 术后第12天完全恢复排气排便出院 术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus，EPII) 指发生在腹部手术后早期，由于腹部手术创伤或 腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的 一种械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。 1995年 黎介寿院士首次提出 黎介寿. 认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志, 1998, 18(7):387-388. EPII发病机制 肠壁水肿 肠腔阻塞 炎症 肠蠕动减弱 EPII特点 多在术后早期(2 周左右)发生 多见于手术时间长,创伤重,操作范围广的病人 术后早期, 肠蠕动已恢复,进食后再出现梗阻 症状以腹胀为主, 腹痛相对较轻或无腹痛 X 线摄片发现多个液平面, 肠腔胀气 腹部B超可见肠腔积液,腹腔积液 腹部CT 扫描可见肠壁增厚, 肠袢粘连成团 非手术治疗大多有效,病程为10~30天 EPII症状 EPII诊断 EPII鉴别诊断 术后早期肠梗阻 ---指术后30天内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学 存在肠梗阻的证据，经手术或X线证实为机械性肠梗阻 ---肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿(机械因 素)，肠粘连(创伤性炎性因素) --- EPII 是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式 ---术后早期肠梗阻(主要是EPII)应以非手术治疗为主,而其他 原因的术后早期肠梗阻，在非手术治疗无效后应尽快采取 手术治疗 术后早期炎性肠梗阻(EPII )≠术后早期肠梗阻 EPII治疗 肠壁水肿，炎症渗出，肠袢间相互粘着致肠 蠕动功能障碍，肠腔有机械性的梗阻，待炎 症、水肿消退后，肠袢间的相互粘着可分解 肠管的通畅得以恢复。 非手术治疗是EPII首选治疗方法 当病情无缓解或加重时选择手术 EPII治疗 非 手 术 治 疗 EPII治疗 基础治疗 ---禁食禁水 ---胃肠减压(减轻肠管内压,改善肠管血供,促进水肿消退) ---纠正水电解质,酸碱平衡紊乱(调整机体内稳态) ---解痉镇痛(缓解症状) ---防治感染和中毒(广谱包括厌氧菌的抗生素) EPII治疗 生长抑素 ----抑制胃肠道激素的释放和消化液的分泌 ----减轻肠内炎性渗液及消化液的分泌 ----降低肠内压和腹腔压力 ----改善肠道血液供应 ----抑制肠道菌群易位,维护肠粘膜屏障 生长抑素(施他宁) 生长抑素类似物奥曲太(善宁) EPII治疗 激素治疗 ----抗炎减轻腹腔内炎性反应,减少肠壁炎性渗出 ----缓解肠管间粘连松解,促进肠壁水肿消退 ----防止术后肠管粘连的作用 ----术后急性消化道溃疡 肾上腺皮质激素 小剂量短程 地塞米松5mg-10mg/d, 静脉滴注 连用3天约5~7天后逐渐减量停药 EPII治疗 营养支持治疗 ---肠外营养 “全合一”肠外营养液 25~30Kcal/kg/d 输注白蛋白(提高胶体渗透压及利尿剂，减轻肠道水肿) ---肠内营养 肠道功能恢复连续3天以上 ,开始流质饮食 肠内营养制剂（安素,能全素,瑞素） 温热,小剂量,低浓度,匀速输注 4天流质饮食，3天半流质饮食，3天普通饮食 EPII治疗 中医中药治疗 ---川弓嗪静脉滴注(改善微循环,减轻肠粘连)