糖尿病酮症酸中毒诊疗常规要领.docxVIP

九龙坡区第二人民医院 糖尿病酮症酸中毒诊疗常规 诊断 一、血糖 未经治疗者血糖多中度升高，如血糖超过 33.3mmol/L(600mg/dL) 则提示有肾功障碍。经不正确治疗（如 大剂量胰岛素注射）者可能出现低血糖而酮症并未能纠正。 二、 酮体 发生临床酮症时血酮体升高均在 5－ 10 倍以上。 尿酮 体测定方法简单， 除严重肾功障碍者外均与临床表现平行， 可以 作为诊断依据。 三、 动脉血 PH 值 酮症早期由于体液的缓冲系统和肺、肾的调 节作用，血 PH 值可以保持在正常范围。 但碳酸根及硷明显下降。 如果 H ＋的增加超过了机体的缓冲能力， 则血 PH 值将急骤下降。 CO2 结合力只反应硷贮备情况，不能直接反映血 PH 值。 以上三项检查可以确诊糖尿病酮症酸中毒， 但是还有一些变化必须注意，酮症时肾排出的尿酸减少，可出现一过性高尿酸血症。 血钠、钾浓度多在正常范围，甚至偏高，而机体已大量丢失钠、钾、氯，即使无感染白细胞总数及粒细胞也可明显增高。 鉴别诊断 1 九龙坡区第二人民医院 应与其他糖尿病昏迷相鉴别， 如低血糖昏迷、 乳酸酸中毒、 非酮症性高渗性昏迷等鉴别（详见附表） 。对轻症，应与饥饿性酮症 相鉴别，后者主要见于较严重恶心呕吐，不能进食的病人， 如剧 烈的妊娠呕吐，特点为血糖正常或偏低，有酮症， 但酸中毒多不 严重。 附表： 糖尿病昏迷鉴别诊断表 酮症酸中毒 低血糖昏迷 高渗性昏 迷 乳酸性酸中毒 发作 1 — 24h 突然 1 — 14h 1-24h 病史 三多明显 出汗、心慌 老人、失水 有肝肾病史 伴恶心、呕吐、 性格异常 40% 无糖尿病 腹痛 用药史 胰岛素 胰岛素、 利尿、激素 降糖药 促泌剂 透析 2 九龙坡区第二人民医院 体征 轻度脱水 瞳孔大、心跳快 严重脱水 深大呼吸 Kussmaul 呼吸 出汗、模糊、 血压下降 皮肤潮红发热 昏迷 昏迷 深昏迷 病理反射 实验室检查 血 糖 16.7-33.4 2.8 ＞ 44.4 血乳酸＞ 5 尿酮 强阳性 阴性、弱阳 阴离子间隙 ＞18 PH 下 降 NAHCO3 ＜ 20 CO2CP 下降 治疗 一、补液 诊断明确后应尽早有效的纠正脱水， 在 1－ 2 小时内输 入 1 升液体，以后的 3 小时内再补充 1 升，直到纠正脱水和维持循环的肾功能， 减轻高血糖和酮症酸中毒。 一般脱水量约为体 重的 10 ％左右。补液后能保持尿量在每分钟 2ml 以上为宜，对 3 九龙坡区第二人民医院 合并心脏病者适当减少补液量和速度。开始时可以输入生理盐 水，血糖降至 11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL) 时可以给 5％葡萄糖液，血糖低于 11.1mmol/L(200mg/dL) 可以给 10 ％葡萄糖液。为了避免脑水肿， 不宜输入过多钠盐、 低张液体和使血糖下 降过速。 二、胰岛素 对严重患者，可以持续静脉滴注普通胰岛素， 4－ 8 u/h 即可以有效的抑制酮体生成和糖原异生，恢复三羧酸循环的 运转。剂量过大，超过受体限度则不会取得更快疗效， 血糖下降过快除诱发脑水肿和低钾血症（均可导致死亡）外，并无优点， 现已不再采用大剂量胰岛素治疗。 由于患者明显脱水， 循环不良，吸，皮下注射易发生剂量积累，引起低血糖。为了便于调整，不能用长效胰岛素。 三、纠正电解紊乱 虽然入院时血钾多正常或偏高，但在开始治疗 1－ 4 小时后逐渐下降，应及时在补液中加入氯化钾或酸钾缓 冲液 30 －60mmol 。并经常以血钾测定和心电图检查监测， 调整剂量。肾功不全，尿量少者不宜大剂量补钾。 并应及时发现及纠正钠、氯平衡。 四、纠正酸硷平衡失调 一般可不使用药物， 因①酮体为有机酸，可以经代谢而消失。②由于 CO2 比 HCO4 －易于通过细胞膜和 4 九龙坡区第二人民医院 血脑屏障，故输入碳酸氢钠后， 细胞内和颅内 PH 将进一步下降。 ③血 PH 升高，血红蛋白对氧的亲合力显著升高， 加重组织缺氧。 ④增加脑水肿的发生。故仅在动脉血 PH ＜ 7.1 时，即酸中毒直接危及生命时， 可酌情给予 5％碳酸氢钠液， 血 PH 值≥7.2 即应停止。禁用乳酸钠。 五、抗生素：感染常是本症的主要诱因， 而酸中毒又常并发感染， 即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多， 即应予以抗生素治疗。 六、对症处理及消除诱因。 七、其他 如血浆置换、血液透析等， 仅限于严重病人， 尤其伴较严重肾功 衰竭者。 并发症 （ 1）心血管系统：补液过多过快时，可导致心力衰竭；失钾或 高钾时，易出现心律失常， 甚至心脏停搏； 降低血糖的速度太快或血糖太低时，可发生心肌梗死，甚至休克或猝死；血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。 2）脑水肿：为严重并发症之一，病死率颇高