孕产妇分娩套餐选择协议书模版.docxVIP

医院孕产妇分娩套餐选择协议书 甲方：  （以下简称甲方） 乙方： xxxxxxxxxxx  妇科医院  （以下简称乙方） 妇科医院为满足广大孕产妇的需求，结合医院的情况，开展孕产妇分娩套餐优惠活动。为使甲、乙双方的利益不受损害，现经双方友好协商，签订如下协议： 一、套餐约定： 1、本协议套餐优惠不与其他优惠重叠享受，若双方原已签订优 惠协议，有重叠优惠或与本协议优惠冲突的，以本协议为准。 2、选择套餐时，甲方有权对套餐选择，可选套餐签字生效后不 能再更改套餐。选择顺娩的孕产妇，根据胎儿的情况不能进行顺娩， 而需要选择剖腹产的除外。按所选套餐相应的剖腹产的费用收取。 3、套餐包括基本诊疗服务、选择性诊疗服务、其他诊疗服务，选择 套餐只享用套餐内的服务， 如需要增加套餐外的服务时， 必须增缴所 选服务项目相应的费用。否则一律不提供该项服务。 4、甲方在享受套餐服务时，根据病情的需要，未执行的服务项 目，一律不予退费。 5、套餐业务的各项标准详见《 xxxxxx 妇科医院孕产妇住院分娩 套餐选择一览表》 二、双方责任： 1、乙方应按套餐的承诺为甲方服务，并提供业务咨询。 2、甲方应在办理入院时足额缴纳应付套餐费，特殊情况可与上 级医师说明，并由上级医师签名。孕产妇必须在术后第二天（或增加 服务项目第二天）把所欠的套餐或增加服务的费用交齐。 3、如甲方未能履行协议规定交缴相应的套餐费用，乙方有权对 甲方套餐服务进行修改。 4、若有其它未尽事宜，双方可协商解决。 5、本协议有效期 ，经双方签字（盖章）后生效，期满时若 甲乙双方均无异议且未签订其他协议，则本协议将自动终止。 6、本协议一式两份，甲、乙双方签字或盖章后生效，双方各执 壹份。 提醒：甲方在签署本协议前请仔细阅读本协议， 有任何疑问请咨询医务人员。 甲方签字（盖章）：____________ 证件号码： 日期： 20____年____月___日  乙方盖章： xxxxxxxxxx 妇科医院 主管医师签名： 日期： 20_____年_____月____日